Sviluppo e valutazione di un programma basato sul Web sulla gestione delle ricadute per le persone con sclerosi multipla (POWER@MS2)

La sclerosi multipla (SM) è una malattia infiammatoria cronica e degenerativa del sistema nervoso centrale che si manifesta inizialmente con recidive in circa l'85% dei casi. In Germania, la terapia per via endovenosa per lo più ospedaliera con corticosteroidi ad alte dosi è lo standard di trattamento delle recidive acute. Il trattamento porta a una più rapida riduzione dei sintomi a breve termine in circa 25 su 100 pazienti trattati (riduzione del rischio assoluto), ma non ha benefici a lungo termine rispetto al trattamento con placebo. Anche il trattamento endovenoso non è superiore al trattamento orale. Pertanto, sono necessarie decisioni informate sulla gestione delle ricadute. Un precedente studio randomizzato controllato (RCT) ha mostrato che l'informazione del paziente basata sull'evidenza (EBPI) e l'educazione sulla gestione delle ricadute porta a decisioni significativamente più informate e più ricadute non trattate o trattate con steroidi orali. POWER@MS2 si basa su tali prove trasferendo il contenuto su una piattaforma web e rendendo l'intervento facilmente accessibile e implementabile.

L'intervento sarà valutato in un pragmatico RCT in doppio cieco (PwMS e valutatori dei risultati). I partecipanti saranno randomizzati a un programma interattivo basato sul web (gruppo di intervento) o a un programma basato sul web con informazioni standard sulla gestione delle ricadute basate sui contenuti della German Multiple Sclerosis Society (DMSG).

POWER@MS2 mira a dimostrare meno terapie di recidiva con glucocorticoidi e, in caso di recidive trattate, meno terapie per via endovenosa e più orali (endpoint primario: percentuale di recidive non trattate o trattate con steroidi orali). PwMS sarà reclutato tramite tutti i centri partecipanti (pratiche neurologiche private e dipartimenti ambulatoriali per la SM (ospedali accademici e di comunità)) in Germania. Nello stato federale dello Schleswig-Holstein verranno contattati tutti i neurologi. Le persone affette da SM interessate e idonee riceveranno una scheda informativa sullo studio dai centri SM partecipanti. Il consenso informato sarà ottenuto da un medico del centro SM. Dopo aver dato il proprio consenso informato, i dati di contatto (indirizzo, e-mail, telefono) saranno inoltrati al centro studi (UKE) tramite una piattaforma di comunicazione sicura o telefono. Successivamente, verranno raccolti i dati di base e l'assegnazione del gruppo verrà eseguita mediante una procedura di randomizzazione a blocchi all'interno del database secuTrial®. Dopo il successo della randomizzazione, PwMS riceverà i dettagli di accesso (login) all'intervento o alla piattaforma di controllo entro 4-6 settimane.

I partecipanti saranno monitorati per almeno 12 fino a 36 mesi (in media 24 mesi). Ogni tre mesi le misure vengono registrate da un'intervista telefonica standardizzata eseguita dal centro studi coordinatore. Il reclutamento sarà completato dopo circa nove mesi. Lo studio terminerà non appena l'ultimo partecipante avrà raggiunto i 12 mesi di follow-up. Tutti i partecipanti, che non hanno raggiunto i 36 mesi di follow-up, saranno chiamati per un colloquio telefonico finale.

Riteniamo che i rischi specifici per le PwMS partecipanti siano molto bassi. Non sono da attendersi effetti negativi sulla qualità della vita della PwMS così come sulla disabilità o altri eventi indesiderati dovuti all'omissione o alla somministrazione orale di steroidi, come dimostrato da studi precedenti. È più probabile che ci saranno effetti positivi per le persone con SM allenate in termini di un processo decisionale più autonomo e un uso differenziato degli steroidi. I partecipanti saranno istruiti sugli effetti collaterali potenzialmente pericolosi delle terapie steroidee e sulla loro diagnosi precoce tramite un foglio informativo. Per aiutare il medico a valutare se i farmaci orali sono accettabili, ai partecipanti verrà rilasciato un certificato con conoscenza documentata del processo decisionale. Come parte di questo studio, tutti i partecipanti allo studio saranno contattati telefonicamente ogni tre mesi. Ciò consentirà anche l'identificazione del rischio individuale e l'avvio di misure appropriate, se necessario.

Tuttavia, potrebbe essere possibile che alcuni partecipanti si sentano molestati o sotto pressione dall'intervento o dai tentativi di contatto permanente. Al fine di rilevare possibili eventi avversi, PwMS e medici saranno interrogati tramite questionari durante lo studio come parte del processo di valutazione. Poiché gli eventi avversi rilevanti sono improbabili, non verranno applicate regole di interruzione. Tuttavia, vengono applicate misure di sicurezza per controllare l'ansia, la depressione e la qualità della vita specifica della malattia. Inoltre, saranno raccolti parametri standard di monitoraggio della malattia (ad es. tasso di recidiva, stato di disabilità) e discusso dal comitato direttivo. Gli effetti avversi saranno documentati nel sistema secuTrial®. Poiché si accede al programma da casa, il dispendio organizzativo e di tempo è minimo. I partecipanti allo studio possono lasciare lo studio in qualsiasi momento e possono revocare il consenso alla partecipazione allo studio senza conseguenze negative. Le motivazioni saranno richieste e, se fornite, registrate.

L'unità di analisi per l'endpoint primario è il verificarsi di ricadute. Ottantuno recidive per gruppo producono una potenza dell'85% a un livello di significatività a due code del 5%, date le proporzioni del 78% e del 56% di recidive trattate per via orale o non trattate rispettivamente nel gruppo di intervento e nel gruppo di controllo, come osservato in uno studio precedente. Si prevede che questo tasso di recidiva possa essere osservato in un totale di 170 pazienti con un follow-up da 1 a 2 anni, corrispondente a un tasso di recidiva annuale di 0,64. Il tasso di abbandono dovrebbe essere di circa il 10%, come nello studio precedente. Pertanto, 188 partecipanti saranno randomizzati.

I dati saranno ottenuti in diversi momenti utilizzando questionari cartacei (scelta primaria) e (se richiesto) basati sul web. Prima di tutto, il consenso informato e i dati di contatto relativi al paziente saranno ottenuti dalle persone con SM interessate nei centri SM e una copia sarà inviata al centro studi (UKE) tramite posta ordinaria. I dati di riferimento saranno ottenuti dai centri SM partecipanti prima della randomizzazione. Da questo momento in poi, il centro studi (UKE) si occuperà della gestione dei partecipanti. Per garantire i dati di follow-up, i partecipanti allo studio saranno contattati telefonicamente dal centro studi entro le prime due settimane per garantire le linee di comunicazione e per eseguire l'intervista telefonica. Gli assistenti degli studenti saranno formati su questa interazione. I dati della sperimentazione saranno raccolti durante il corso dello studio e nell'ultimo follow-up al fine di esaminare l'effetto dell'intervento sui risultati dello studio. Tuttavia, al di là dei colloqui telefonici trimestrali, le valutazioni principali avverranno solo al basale e dopo 12 mesi. Tutti i dati relativi allo studio saranno inseriti in secuTrial® e forniti online. PwMS e il personale medico dei centri così come il team di studio centrale (definiti ricercatori sanitari e assistenti allo studio) possono inserire dati.

La preparazione della dichiarazione di consenso (compresa la volontarietà) e il trattamento di tutti i dati raccolti nell'ambito dello studio saranno effettuati in conformità con le raccomandazioni del comitato etico dell'Università di Lubecca e il regolamento generale sulla protezione dei dati dell'UE ( Datenschutz-Grundverordnung, DSGVO). Le preoccupazioni in materia di protezione dei dati relative alla piattaforma di intervento saranno soddisfatte mettendo in sicurezza una piattaforma web protetta. Il programma di intervento e il programma di controllo saranno forniti tramite una piattaforma online sicura che soddisfa tutti i requisiti legali (crittografia SSL).

Tutti i dati dello studio saranno utilizzati e valutati in modo pseudonimo dai membri del centro di coordinamento e dai partner del consorzio coinvolti. La pubblicazione dei risultati dello studio e la fornitura dei dati in una risorsa online avverrà solo in forma anonima. I partecipanti allo studio saranno informati sui risultati del sondaggio attraverso una pubblicazione dei risultati sul sito web del DMSG dopo il completamento dello studio.

L'endpoint primario viene valutato utilizzando un modello lineare generalizzato con effetti misti e funzione di collegamento logit. Gli effetti specifici del soggetto sono modellati come casuali, mentre il gruppo di intervento (IG vs. CG) e il centro di studio sono inclusi come effetti fissi nel modello. L'effetto dell'intervento è riportato come odds ratio (OR) con intervallo di confidenza al 95% (CI) e p-value che verifica l'ipotesi nulla di nessun effetto dell'intervento (cioè OR=1). Le valutazioni longitudinali della qualità della vita e della compromissione sono analizzate mediante modelli lineari gaussiani per misurazioni ripetute (il cosiddetto modello misto per misurazioni ripetute (MMRM)) con gruppo di intervento (IG vs. CG), tempo, interazione intervento per tempo e centro di studio come fattori e punteggio basale come covariata. Si presume che i termini di errore seguano una distribuzione normale multivariata con covarianza non strutturata. Verranno riportate le variazioni della media dei minimi quadrati rispetto al basale per entrambi i gruppi con IC 95%, nonché la differenza tra le medie del gruppo di intervento dei minimi quadrati (IG vs. CG) con IC 95% e il valore p testa l'ipotesi nulla di nessun effetto del trattamento . Nelle analisi di sottogruppo e di regressione, verranno esplorati gli effetti dell'età, del sesso, del livello di istruzione, del centro e della menomazione.

Verranno segnalati i motivi del ritiro dallo studio. Tutte le PwMS saranno analizzate nel gruppo in cui sono state randomizzate seguendo il principio dell'intenzione di trattare. Le interruzioni precoci dello studio saranno trattate come censura a destra indipendente nell'analisi primaria. In caso di interruzioni sostanziali o differenziali dello studio, la validità dell'ipotesi di censura indipendente sarà esplorata in modelli di effetti casuali condivisi dell'endpoint primario e del tempo necessario per interrompere lo studio. Per gestire i dati mancanti nelle variabili di base o nelle valutazioni di follow-up, verranno applicati più modelli di imputazione. Tutti i dettagli delle analisi statistiche, comprese le definizioni delle popolazioni di analisi, saranno prespecificati nel piano di analisi statistica.