Gestione delle emergenze per l'aderenza alla PrEP e/o l'uso di metanfetamine (C-MAX)

Sfondo

L'intersezione tra uso di sostanze, comportamento sessuale e trasmissione dell'HIV nelle reti sociali e sessuali degli uomini che fanno sesso con uomini (MSM) che usano metanfetamine cristalline (MA) presenta un problema critico di salute pubblica. L'uso di MA aumenta il rischio di acquisizione e trasmissione dell'HIV in una serie intrecciata di meccanismi comportamentali, biologici e sociali. Dal punto di vista comportamentale, l'uso di MA stimola il comportamento di ricerca del piacere, aumentando la probabilità di contatti sessuali ad alto rischio e compromettendo l'adesione a strumenti come i preservativi, la profilassi pre-esposizione (PrEP) e il trattamento come prevenzione (TasP). Biologicamente, l'MA influisce sui fattori immunologici associati alla trasmissione dell'HIV-1, tra cui la replicazione virale, la produzione di citochine infiammatorie, l'attivazione delle cellule T e il reclutamento delle cellule T CD4+ nella mucosa rettale. Dal punto di vista sociale, l'uso di MA ha un impatto negativo sulle percezioni dell'impegno interpersonale e della coesione sociale fondamentali per le norme comunitarie di prevenzione dell'HIV, aumentando l'incidenza di HIV/IST non trattate nella popolazione e aumentando i rischi di esposizione per i contatti della rete sessuale. Gli sforzi per affrontare questi problemi hanno in genere dato la priorità alla riduzione dell'uso di MA o al controllo della trasmissione dell'HIV, senza mirare allo spazio di sovrapposizione tra i due problemi ed esplorando come gli interventi a livello individuale mirati alle reti ad alto rischio possono trasformare i risultati su scala comunitaria.

È stato dimostrato che il Contingency Management (CM) controlla l'uso di MA tra gli utenti abituali. Adattando i principi dell'economia comportamentale, CM affronta la priorità delle ricompense a breve termine e la svalutazione dei rischi a lungo termine comunemente osservati con l'uso di MA. Mentre gli approcci comportamentali come la terapia cognitivo comportamentale sono stati valutati come strategie per gestire l'abuso di stimolanti, questi metodi non hanno mostrato benefici indipendenti nel modificare i modelli di consumo di droghe, presumibilmente perché non intervengono nel ciclo di feedback cognitivo rischio-rendimento che è alla base dell'abuso di stimolanti e che è sostituito da incentivi CM. L'analisi dei dati di precedenti studi clinici suggerisce che i piccoli incentivi finanziari forniti in cambio di urina priva di stimolanti possono sostituire i cicli di feedback a breve termine che strutturano i processi cognitivi dei consumatori abituali di MA e servono come componente essenziale per il successo di CM.

I potenziali effetti indiretti del CM sulla trasmissione dell'HIV sono stati valutati in diversi studi. Insieme al ridotto uso di MA, i MSM spesso riferiscono una corrispondente riduzione della frequenza dei rapporti senza preservativo. Tuttavia, gli sforzi per implementare la CM come strategia di riduzione del danno nelle cliniche per le infezioni a trasmissione sessuale (STI) non hanno avuto successo, portando a domande su come può essere applicata alle impostazioni del mondo reale. In questi contesti, i miglioramenti incrementali tra i singoli consumatori di MA sono spesso insufficienti per modificare problemi come la frequenza dei rapporti senza preservativo, l'aderenza alla terapia antiretrovirale (ART) e i modelli a livello di rete di trasmissione dell'HIV e delle IST. L'obiettivo dell'attuale ricerca è utilizzare CM come piattaforma per integrare la prevenzione dell'HIV con il trattamento dell'uso di sostanze tra MSM che utilizzano MA per trasformare i modelli di trasmissione dell'HIV a livello di popolazione.

Obiettivi specifici Obiettivo 1. Per valutare la logistica, la fattibilità e l'accettabilità di un dosaggio delle urine point-of-care per valutare l'aderenza a breve termine agli antiretrovirali (ARV) o ai regimi PrEP a base di tenofovir (TFV) tra MSM che utilizza MA. I ricercatori hanno in programma di arruolare 10 MSM con infezione da HIV e 10 senza infezione da HIV con uso recente di MA e un regime di trattamento o prevenzione dell'HIV a base di tenofovir. I partecipanti verranno assegnati in modo casuale al CM tradizionale (braccio A) o al CM basato su ARV (braccio B) e verrà chiesto di partecipare alle visite di monitoraggio tre volte alla settimana per un periodo di 30 giorni. Ogni visita includerà il monitoraggio delle urine per uso recente di MA e aderenza ART (in entrambi i bracci). Ad ogni visita in cui l'urina di un partecipante non contiene MA (braccio A) o contiene tenofovir (braccio B), riceveranno un piccolo incentivo finanziario. Gli incentivi aumenteranno gradualmente con ogni test delle urine riuscito, oppure verranno azzerati se il partecipante non supera lo schermo delle urine o perde una visita. I risultati dell'obiettivo 1 valuteranno la conservazione, la soddisfazione e l'accettabilità dei partecipanti del formato CM per supportare l'adesione all'ARV.

Obiettivo 2. Raccogliere dati preliminari sull'effetto del CM basato su ARV nel promuovere l'adesione all'ARV. Per progettare uno studio R01 di CM per supportare l'adesione all'ARV, i ricercatori hanno in programma di raccogliere stime preliminari degli effetti per le due piattaforme CM nel promuovere: i) l'astinenza da MA; ii) aderenza all'ARV e iii) riduzione del comportamento sessuale ad alto rischio. I risultati saranno utilizzati per proiettare la dimensione del campione e perfezionare le procedure di monitoraggio nella sperimentazione più ampia.

Metodi di reclutamento e screening.

Gli investigatori recluteranno utenti MA attivi dai luoghi della comunità. I potenziali soggetti saranno reclutati da un team di ricercatori esperti e basati sulla comunità. Per evitare di negare un efficace intervento di terapia CM a individui che cercano di limitarne l'uso, per questo studio pilota gli investigatori registreranno solo MSM che non stanno attualmente cercando un trattamento per l'uso di sostanze. L'iscrizione sarà limitata alle persone che:

1. Identificarsi come maschio o transgender;
2. Segnalare rapporti anali senza preservativo con un partner maschio o transgender nei 6 mesi precedenti;
3. Segnalare l'uso corrente di MA (almeno una volta alla settimana) con MA presente nelle urine allo screening; E

4. Attualmente sta assumendo Truvada per la PrEP (se non infetto da HIV) o un regime ART a base di tenofovir (se infetto da HIV).

   I potenziali partecipanti saranno sottoposti a screening preliminare da parte del reclutatore dello studio utilizzando uno script di screening approvato dall'IRB. I partecipanti idonei saranno programmati per una visita di iscrizione presso la UCLA Vine Street Clinic.

   Alla visita di iscrizione, a tutti i partecipanti verrà chiesto di fornire il consenso informato prima dell'inizio di qualsiasi procedura di studio. Dopo aver fornito il consenso, i partecipanti saranno valutati per l'idoneità da un medico dello studio e chiesto di fornire un campione di urina per testare la presenza di metaboliti della metanfetamina.

   I partecipanti ai soggetti idonei saranno invitati a completare le seguenti procedure di visita di iscrizione.

   i) Sondaggio comportamentale: a tutti i partecipanti verrà chiesto di completare un sondaggio auto-somministrato assistito da computer (CASI) per valutare le loro caratteristiche demografiche, le pratiche di consumo di sostanze, l'uso corrente di PrEP (se non infetti da HIV) o terapia antiretrovirale (se infetti da HIV ), pratiche sessuali, caratteristiche dei partner recenti e composizione della rete sociale e sessuale.

   ii) Test HIV: i consulenti dello studio forniranno consulenza sulla riduzione del rischio di HIV utilizzando il modello CDC RESPECT-2 e testeranno l'HIV con un test HIV-1/2 Ab di quinta generazione. I risultati positivi saranno confermati dal test PCR HIV-1 per la quantificazione della carica virale. Gli invii ai servizi di prevenzione e trattamento saranno forniti secondo necessità.

   iii) Test STI: i partecipanti saranno sottoposti a test per la sifilide mediante reazione rapida al plasma (RPR) con conferma del test di agglutinazione delle particelle di palladio T (TPPA) e diluizione seriale dei titoli positivi. Ai partecipanti verrà chiesto di fornire tamponi urinari, rettali e faringei per il test della gonorrea e della clamidia (GC / CT). I partecipanti con una IST riceveranno un trattamento antibiotico appropriato e consulenza per la notifica del partner.

   iv) Screening tossicologico delle urine: i campioni di urina saranno testati per stimolanti e altre droghe d'abuso utilizzando un test di cromatografia liquida (LC) point-of-care.

   Alla visita di iscrizione, i partecipanti verranno assegnati in modo casuale a un programma CM con incentivi basati sull'astinenza da MA o sull'adesione a TFV e con visite di monitoraggio due o tre volte a settimana.

   B. Visite di gestione di emergenza. I partecipanti idonei saranno consigliati sulle procedure CM durante la visita di iscrizione. Ai partecipanti verrà chiesto di tornare al sito due o tre volte a settimana (T-Th o M-W-F) per 4 settimane. Ad ogni visita, i partecipanti incontreranno un consulente per discutere del loro uso di PrEP/ART, MA e comportamento sessuale a rischio. Ai partecipanti verrà chiesto di fornire un campione di urina per il test del punto di cura per rilevare la presenza di: a) Metanfetamina (MA); eb) Tenofovir (TFV). L'astinenza MA verificata (braccio A) O l'uso di TFV (braccio B) per il precedente periodo di 3 giorni saranno ricompensati con una serie crescente di incentivi.

   Se un partecipante non supera il test delle urine, il suo programma di incentivi viene ripristinato al valore di riferimento.

   Dopo l'iscrizione, a tutti i partecipanti verrà chiesto di tornare per le visite di gestione delle emergenze due o tre volte alla settimana per quattro settimane. Ogni visita includerà le seguenti procedure:

   i) Valutazione comportamentale: i partecipanti completeranno un breve sondaggio CASI di 12 voci per valutare l'uso recente di MA, l'aderenza alla PrEP/ART e la frequenza del CAI con partner di stato sierodiscordanti/sconosciuti.

   ii) Consulenza: dopo aver completato il sondaggio, i consulenti dello studio condurranno una breve sessione di check-in utilizzando tecniche di colloquio motivazionale per incoraggiare l'astinenza MA, l'adesione all'ARV e l'uso del preservativo.

   iii) Screening tossicologico delle urine: i campioni di urina saranno testati per la presenza di metaboliti MA.

   iv) Screening di tenofovir: i campioni di urina saranno testati presso il punto di cura per la presenza di metaboliti di tenofovir utilizzando un test sperimentale sviluppato da Alere con il Dr. Gandhi (UCSF). Simile allo screening tossicologico delle urine, questo test LC point-of-care può essere eseguito in 15 minuti senza formazione specializzata e rileva la presenza di entrambi i metaboliti TDF e TAF che indicano l'uso di tenofovir nel precedente periodo di 3 giorni.

   C. Visita finale.

   Alla visita finale, ai partecipanti verrà chiesto di completare le seguenti procedure:

   i) Valutazione comportamentale: ai partecipanti verrà chiesto di completare un sondaggio CASI simile allo strumento di iscrizione, con attenzione ai cambiamenti nel comportamento sessuale, alle pratiche di uso di sostanze e alla composizione della rete.

   ii) Valutazione biologica: i partecipanti saranno sottoposti a test ripetuti per l'HIV (compresa la carica virale, se infetti da HIV) e le IST, nonché lo screening delle urine per MA e metaboliti di tenofovir.

   iii) Valutazione delle procedure di studio: ai partecipanti verrà chiesto di completare un sondaggio strutturato per valutare la loro soddisfazione e specifiche procedure di studio (ad es. Frequenza delle visite, durata delle visite, consulenza individuale, strutture di incentivi e impatto percepito sull'aderenza agli ARV, uso di MA e comportamento sessuale a rischio).