Gestione non invasiva delle vie aeree di pazienti di emergenza avvelenati in coma (NICO)

Un livello ridotto di coscienza è un motivo comune per la presentazione al dipartimento di emergenza (DE) ed è spesso il risultato di intossicazione (fino all'1% di tutte le visite ED e il 3% dei ricoveri in unità di terapia intensiva (ICU)). In Francia, ogni anno vengono gestiti circa 165.000 pazienti avvelenati.1 Originariamente sviluppata in pazienti con trauma cranico, la Glasgow Coma Scale (GCS) è un punteggio riproducibile convalidato che valuta il livello di coscienza - un GCS ≤ 8 è associato a riflesso del vomito ridotto e aumento dell'incidenza di polmonite ab ingestis (con un odds ratio aggiustato di 2,32, IC 95% = da 1,60 a 3,33). Tuttavia, non è noto se questo rischio di polmonite da aspirazione (AP) possa essere ridotto dall'intubazione precoce e non è stata segnalata alcuna differenza nel rischio di AP tra i pazienti che sono stati intubati precocemente e i pazienti che non lo sono stati.

Sebbene sia ben stabilito che nei pazienti traumatizzati, un GCS ≤ 8 impone la gestione delle vie aeree mediante intubazione endotracheale, non è noto se questa strategia debba essere applicata ad altre eziologie del coma, in particolare per i pazienti avvelenati acuti. L'intubazione tracheale e la ventilazione meccanica consentono di prevenire la polmonite ab ingestis, di ottimizzare l'ossigenazione e lo scambio gassoso.

Gli investigatori includeranno pazienti con un livello di coscienza ridotto (definito da un GCS di 8 o meno) causato da intossicazione acuta (alcol, droghe ricreative o altri farmaci da prescrizione (con l'eccezione dell'intossicazione con farmaci cardiotropi, ad es. beta-bloccanti, inibitore dei canali del calcio, enzima di conversione dell'angiotensina)). Questi pazienti saranno inclusi nella fase iniziale della loro gestione: in PS o fuori dall'ospedale con un medico di emergenza pre-ospedaliero. Saranno esclusi i pazienti con chiaro comprovato beneficio dell'intubazione: pazienti in stato di shock, pazienti con sospetto di lesione cerebrale, convulsioni correlate ad avvelenamento, visualizzazione di rigurgito del contenuto gastrico o segno di distress respiratorio. Gestione conservativa delle vie aeree. I pazienti saranno gestiti in modo conservativo, vale a dire un attento monitoraggio e nessuna intubazione e ventilazione meccanica a meno che il paziente non presenti un evento clinico che necessita di intubazione (shock, segno di distress respiratorio, visualizzazione di rigurgito o convulsioni).

L'avvelenamento acuto è un motivo comune per la presentazione all'intervento di pronto soccorso o MICU (fino all'1% di tutte le visite di pronto soccorso e al 3% di ricovero in unità di terapia intensiva (ICU)). Questi pazienti sono spesso intubati (tasso riportato che varia dal 20 al 50% in diversi studi di coorte), quando il loro GCS è inferiore a 8, al fine di proteggere le loro vie respiratorie. Tuttavia, attualmente non esiste una chiara dimostrazione della sua efficacia in questa specifica popolazione target, mentre è noto che l'intubazione è associata a morbilità e mortalità.

I pazienti intubati necessitano del successivo ricovero in unità di terapia intensiva e di un monitoraggio invasivo, e ciò può essere associato a un aumento del rischio di complicanze polmonari, durata della degenza ospedaliera, infezioni nosocomiali e costi. In un contesto di controllo della spesa sanitaria, l'utilizzo appropriato delle risorse di terapia intensiva è una questione importante. Se si considera la crescente domanda di terapia intensiva tra i pazienti di emergenza, l'importanza dell'allocazione delle risorse sanitarie e del controllo della spesa e il possibile beneficio dell'assenza di intubazione e terapia intensiva, una gestione delle vie aeree endotracheali dei pazienti in coma avvelenato potrebbe essere dannosa.

Pertanto, se la nostra ipotesi sarà dimostrata, i risultati dello studio NICO cambieranno la pratica e le linee guida per la gestione dei pazienti avvelenati da coma acuto, con una minore esposizione alla morbilità dell'intubazione endotracheale e associata alla diminuzione della degenza in terapia intensiva e alla riduzione dei loro costi sanitari.