メトトレキサートに続いてミソプロストールを使用する場合と、ミソプロストールのみを使用する場合の早期流産の比較

背景/根拠:

ミフェプリストンまたはメトトレキサートのいずれかで誘発され、その後にミソプロストールが続く薬による中絶がより一般的になりつつあります。 ミフェプリストンは、ヨーロッパ、アジアの一部、および米国で中絶を開始するために使用される好ましい薬ですが、カナダ、南アメリカ、およびアフリカの大部分など、世界の多くの地域では利用できません. メトトレキサートは受け入れられ、より広く利用可能な代替手段ですが、投与の安全性に関する懸念により、一部のプロバイダーはそれを使用することを思いとどまらせています. ミフェプリストンまたはメトトレキサートのいずれかのコストも、普及への障壁となる可能性があります。 ミソプロストールは安価で簡単に入手でき、女性自身と医療提供者の両方が中絶のために単独で使用しています. 単一の安全な医薬品を効果的に使用することで、女性がさらされる医薬品の数を減らすことができます。

8 週未満の妊娠中絶におけるミソプロストール単独の報告された有効率は、さまざまな用量とプロトコルで 64 ～ 94% の範囲です。 妊娠初期にミソプロストールを使用すると、乳児のメビウス症候群のリスクが高くなります。 このため、失敗を防ぐために中絶に最も効果的なレジメンを使用することが重要です。

公開されたプロトコルと結果の概要は次のとおりです。 800 mcg を 24 時間ごとに 3 回膣内投与した場合、91.3% の割合が見られ、妊娠 42 日前まではより効果的でした。 ミソプロストール 400 mcg の舌下投与を 24 時間ごとに 3 回繰り返したところ、86% の成功率が得られました。 ミフェプリストンに続いて 400 mcg のミソプロストールを経口投与した場合と、800 mcg のミソプロストールを経膣投与した場合を比較すると、ミソプロストール単独の有効率は 88% であり、併用療法と比較してプロスタグランジンの副作用が多かった. これらの副作用は、アセトアミノフェンとロペラミドの予防投与により軽減されました。 別のセンターでは、800 mcg のミソプロストールを 2 回膣内投与した場合の有効率が 90.8% であると報告しています。 ある研究では、800 mcg の膣ミソプロストールの各投与後に女性を評価し、1 回の投与で 71.8% のみが流産し、複数回の投与で 92.1% が流産したことがわかりました。 800 mcg を 48 時間ごとに 3 回膣内投与した場合、93.6% の有効率が得られました。 1000 mcg を使用しても同じ速度が得られました。 600 mcg のみを膣内に使用した場合、有効率はわずか 64% であり、8 時間ごとに投与を繰り返しても有効性は向上しませんでした。 青少年でも同様の割合が見られました。

これらのさまざまなプロトコル間の有効性が 64 ～ 94% の範囲であるという仮説の 1 つとして、舌下ミソプロストールは経口または膣ミソプロストールよりもピーク血清濃度が高いというものがあります。 言い換えれば、舌下ミソプロストールのピーク濃度までの平均時間は 26 分の経口ミソプロストールと同様であり、MPA 曲線下の領域は湿った膣ミソプロストールと同様です。

この研究のために計画されたレジメンは、2004 年 10 月にヨハネスブルグで開催された Iheoni Obineche による医療中絶国際コンソーシアム会議で報告されたワンステップ手順です。 彼は一連の 80 件のケースを報告しており、79 件 (98.8%) が、完全な膣洗浄と 400 mcg の舌下ミソプロストールを同時に投与した後、400 mcg のミソプロストールを膣内に投与されてから 12 時間以内に流産しました。 これは、National Abortion Federation および SOGC に基づく標準プロトコルと比較されます。これは、50 mg/m2 のメトトレキサートを筋肉内注射し、その後 4 ～ 7 日後に膣あたり 800 mcg のミソプロストールを投与するものです。

根拠:

アフリカや南アメリカなど、中絶が違法で一般的な国では、ミソプロストールのみを使用して、通常使用されるレジメンよりも完了率が高いレジメンを見つけることが重要です。

トライアルの目的:

この研究の主な目的は、このレジメンを使用したミソプロストール単独が、早期流産のためにメトトレキサートに続いてミソプロストールを使用する研究者の現在の実践と同じくらい効果的かどうかを判断することです。 二次的な目的は、副作用を比較し、受容性を評価することです。

研究デザインと期間:

これは無作為化対照非盲検試験です。 妊娠7週以下で医学的中絶を希望する女性が採用されます。

研究プロトコル、リスク、利点、訪問スケジュール、および同意は、潜在的な被験者ごとに確認されます。 インフォームド コンセントには、「治療がうまくいかない場合、外科的中絶に同意するように勧められました」という文が含まれます。 ヘモグロビンとRh因子が取得され、レビューされます。 焦点を絞った病歴聴取と身体診察が行われます。 妊娠年代測定は、次の基準を使用して膣内超音波によって行われます: 妊娠期間 (日数) = 平均嚢直径 (mm) + 30 または胚極 (mm) + 42. 平均嚢径は、胚極がない場合にのみ使用されます。 この方法は、Rossavik と Goldstein によって説明されています。

ランダム化は、コンピュータで生成されたブロック乱数のリストを使用して実行され、封印され、番号が付けられた不透明な封筒が、情報/同意プロセスに関与していないスタッフによって準備されます。

どちらのグループでも、Rh 陰性の女性は 1 日目に 120 :g の Rh(D) 免疫グロブリンを受け取ります。 メトトレキサート/ミソプロストール群には、50 mg/m2 のメトトレキサートと、書面および口頭の両方の指示が与えられます。 メトトレキサートの少なくとも 72 時間後 (4 日目から 7 日目) に、200 :g のミソプロストール 4 錠をそれぞれ数滴の水で湿らせ、膣に挿入するように指示されます。 1 日目に、ミソプロストールのみのグループは 400 :g のミソプロストールを舌下に投与され、医師は検鏡と温水を使用して膣を洗浄し、400 :g のミソプロストールを温水で湿らせて膣円蓋に入れます。 すべての女性には、コデインを含むアセトアミノフェン 6 錠、ジフェンヒドラミン 2 錠、副作用に使用する 400 mg イブプロフェン 6 錠も投与されます。

すべての被験者は、ミソプロストールを服用してから 7 日以内にオフィスに戻り、別の膣超音波検査を受けます。 中絶していない場合は、3 つのオプションが提示されます。ミソプロストールの追加投与または手術を使用して待機します。 15日目の胎児の心臓活動によって証明されるように中絶が失敗した場合、これらの女性は外科的吸引が予定されます。 最初の経過観察で、中絶の完了についての情報が得られ、次に女性の出血、痛み、および副作用の経験についての情報が得られます。 痛みは、「0 から 10 までのスケールで、0 は痛みがなく、10 は可能な限りひどい痛みであるという質問を使用して、11 点の数値による痛みのスケールで測定されます。あなたにとって最悪の痛みはどのようなものでしたか?」 "。 「もしあなたが同じ状況だったら、薬による中絶と外科的中絶のどちらを選びますか?」と尋ねられます。 選択肢が与えられた場合、この研究で受けたのと同じ薬を選びますか?」. これらのスケールと質問は、他の研究で報告されています。

主な結果の尺度は、最初のフォローアップ訪問で完了した中絶の数によって測定される、ミソプロストールの初回投与後の有効性です。 研究者はまた、手術の割合、中絶にかかった時間（病歴に基づく）、副作用、痛み、および満足度を比較します。 以前の研究では、約 86% の女性が薬による中絶を好み、39.2% が吐き気、24.8% が嘔吐、25.9% が発熱、27.2% が頭痛、41.8% が悪寒、39.8% が疲労を感じていました。 研究者は、副作用が大幅に異なるとは考えていません。 以前は、平均疼痛スコアは 11 段階の疼痛スケールで 6.3 でした。