成人のための内視鏡的第三脳室切開術：成功のための予後モデル (NordicETV)

水頭症の成人に対する内視鏡的第 3 脳室造設術: 成功のための予後モデルの作成 - レトロスペクティブな多施設共同研究

バックグラウンド：

水頭症の最も一般的な治療法は、脳室腹膜シャント (VPS) であり、過剰な CSF を脳室からそらして腹膜に吸収させます。 この治療は、水頭症のさまざまな病因に適用できますが、短期的および長期的に高い合併症のリスクがあります。 水頭症の最初の VPS 手術を受けた 17,035 人の成人患者のレトロスペクティブ レビューでは、患者の 3 分の 1 (33.4%) がフォローアップ (3.9 年) 中に少なくとも 1 つの合併症を経験し、22% が修正を必要としたことが報告されています。 合併症の 21.4% は最初の 1 年以内に発生しました。 683 人の成人患者の別のレビューでは、32% がシャント不全を経験し、74% が 6 か月以内に発生したことがわかりました。

内視鏡的第三脳室造瘻術 (ETV) は代替治療オプションであり、第三脳室の床に穴を開けて、脳室とくも膜下腔の間に通路を作ります。 侵襲性が最小限であり、機械的な異物を残さないため、VPS に関連するインプラントの合併症の多くを回避できます。

内視鏡的第三脳室造設術 (ETV) に関する研究の圧倒的多数は、小児科または小児科/成人混合集団で行われています。 ETV 成功スコア (ETVSS) は、小児における ETV 治療の結果を予測するために 2009 年に作成されました。 ETVSS は、年齢、病因、シャント歴の 3 つの要素で構成されます。 これらの要因に基づいて、0 ～ 90 のスコアが与えられ、術後 6 か月の ETV 結果の成功の予測確率を表します。 ETVSS は、平均年齢 40 歳 (範囲 3 ～ 85 歳) の 168 人の患者の混合母集団でテストされ、0.61 の AUC で不適切な識別が見られましたが、キャリブレーションは良好でした。

ETVSS は小児集団に基づいており、年齢の区別は患者が 10 歳に達すると停止します。 患者が 10 歳以上の場合、可能な 90 点のうち 50 点が与えられるため、ETVSS のこのパラメーターは成人で使用する場合に冗長になります。 さらに、ETVSS には、特発性正常圧水頭症 (iNPH)、くも膜下出血 (SAH)、および成人における長期にわたる顕性脳室腫大症 (LOVA) など、成人水頭症の一般的な病因がいくつか含まれていません。 以前のシャント治療は、成人でも重要な役割を果たしているようです。 163 人の成人患者のレビューでは、80% の全体的な成功率が報告されており、一次治療として ETV で治療された患者は、以前のシャントを受けた患者よりもそれぞれ 87% と 65% と有意に良好でした。

放射線学的所見は ETVSS には含まれておらず、障害の放射​​線学的徴候のほとんどは観察者の経験に基づく主観的な評価ですが、定量化可能な徴候がいくつか確認されています。 第 3 心室床の下向きの湾曲は、ETV の成功の強力な予測因子として特定されています。 湾曲は、キアズマを通り中脳または乳頭体の上部に線を引くことによって測定されました。 下向きの湾曲は、この線より下の第 3 脳室床の下方変位として定義されました。

成人の ETV の長期生存率を分析した研究はいくつかありますが、ほとんどは小児科または混合集団で行われています。 成人患者に関する既存の長期シリーズでは、ほとんどの失敗が手順の直後に発生していることを示していますが、後期の失敗が報告されています。 ETV 生存率のカプラン マイヤー曲線は、最初は急激に低下し、その後徐々に低下してから、一定の時点以降はほとんど失敗せずに安定するように見えます。 患者の特性の構成を決定することにより、曲線のこれら 3 つの異なる部分を決定します。 初期の低下は、処置の恩恵を受けず、早期の再手術を必要とする重大な症状を示す患者を表すと仮定されています。 2番目のグループも最初から効果がありませんが、より慢性的な症状があり、再手術前に効果を評価する時間が長くなります. 曲線の安定した部分で発生する障害は、ストーマの後期閉鎖による初期の成功を表しています。

ETV が成人水頭症の治療としてますます普及するにつれて、この患者集団に固有の新しい予後モデルが必要とされています。 誰が ETV の恩恵を受けるかを予測する能力により、ETV とシャントの両方で一次患者をより適切に選択できるようになり、一次治療の失敗による追加の 2 回目の処置が減少し、さらに不必要な処置がさらに防止される可能性があります。

目的

この研究の目的は、水頭症の成人患者に対する ETV の短期的な成功を予測する予後モデルを作成することです。

この研究プロジェクトの具体的な目的は次のとおりです。

1. 予後モデルを確立するために、成人における ETV の成功と失敗の両方に関連する要因を特定します。
2. 参加センターでの成人患者の ETV 成功率、合併症、生存率について報告します。

成人に固有の成功スコアは、患者の選択を改善し、患者により良い情報とガイダンスを提供するためのコミュニケーション ツールとしても使用できます。 予後モデルは、参加センターで実施される将来の前向き研究でテストされます。 長期的な結果を報告するために、将来的に研究集団をフォローアップするだけでなく。

仮説

主な仮説:

成人の ETVSS は、患者の人口統計、症状、病因、シャント歴、放射線所見に基づいて作成できます。

二次仮説:

• 年齢は依然として重要な要素ですが、年齢が高いほど成果が得られない成人では逆の効果があります。
• 病因とシャントの病歴には予後予測の価値がありますが、成人の水頭症の状態のスペクトルを反映するように再調整する必要があります。
• 追加の予後的価値を提供する放射線学的水頭症分類および採点システムを開発することが可能です。
• Kaplan Meier 生存曲線に見られるさまざまな段階で発生する失敗には、さまざまな特徴があります。

方法論

研究デザイン:

この研究は、電子カルテのレトロスペクティブ レビューとして実施され、予測モデルの開発において TRIPOD ガイドラインに準拠します。 多変量ロジスティック回帰モデルを使用して、ETV 治療の成功の予後因子を特定します。 このモデルは、毎日の臨床診療に役立つように、3 ～ 4 つの強力な予測因子のみを含むように単純化されることが期待されています。

データの収集と監視:

各参加センターは、標準化されたデータベースでのデータ収集を担当します。これには、人口統計情報 (生年月日、性別) と病因 (出血、感染、腫瘍または嚢胞、外傷、先天性または特発性)、症状に関する詳細が含まれます。 (急性および慢性の症状)、以前のシャント治療 (数の修正、機能不全の原因、シャント治療の期間)、放射線学的調査 (目に見える閉塞または閉塞の放射線学的徴候)、手術の詳細 (日付、機器、技術、同時発生治療)合併症（術中および術後、入院期間）およびフォローアップ（3〜12か月および最新） 参加センターで実施されたすべてのETVはデータベースに入力され、その後、含まれるか除外されます以下の基準に基づきます。 除外の理由が登録され、欠落しているデータを明らかにするために REDCap の組み込みツールが使用されます。

監視：

デンマークの患者安全機関 (Patientsikkerhed の Styrelsen) およびデンマークのデータ保護機関 (Datatilsynet) からの承認が付与されています。

ETV 成功の定義 成功は、最初のフォローアップでの臨床的改善と定義され、フォローアップの最初の 1 年以内にそれ以上の CSF 転換手順はありません。 臨床的改善は、最初に利用可能なフォローアップの記録に基づいて登録されますが、退院前に ETV が無効であると判断された患者、または同じ入院中に 2 回目の処置が行われた患者も含まれます。 カルテに術後の症状改善の有無が疑わしい場合は、「改善なし」として登録してください。 患者が最初の 1 年間にさらに CSF 迂回処置を受けた場合、ETV は失敗と見なされます。 ICP 監視装置の埋め込みは、その後に CSF 流用が続く場合を除き、ETV を失敗させません。 再ETVを受けた患者は、成功率を計算する際に失敗としてカウントされますが、再ETVの有効性を判断するために結果が登録されます。 長期の ETV 生存を決定するために、追加の CSF 流用手順が観察期間全体 (最初の年を超えて) に登録されます。

サンプルサイズ：

レトロスペクティブ データに基づく予後モデルに必要なサンプル サイズに関する明確なコンセンサスはありません。 ただし、小児 ETVSS は 618 人の小児患者に基づいており、母集団の 70% (455) をモデルの作成に使用し、残りの 30% (163) を検証に使用しました。 これに基づくと、必要な最小患者数は約 500 人です。 特にiNPHや感染症やSAHによる水頭症などのまれな患者カテゴリーでは、より多くの患者が予測モデルのより良い基盤を提供するため、上限はありません。 2010 年から 2018 年にかけて、コペンハーゲンで約 220 人の成人 ETV 患者が確認されました。 いくつかのセンター間の協力により、サンプルは必要な最小サンプルサイズを簡単に満たし、堅牢な予後モデルを作成するために必要な力を提供する必要があります. 参加各国から約 250 の ETV が予想され、その結果、1000 人の患者が発生します。 モデルは別の前向き研究でテストされます。

統計分析：

記述統計を使用して、患者の人口統計、病因およびシャント履歴、ならびに合併症が要約されます。 患者の症状は、治療後に「改善された」または「改善されなかった」に分類されます。 患者がその後の CSF 迂回手順を必要とするか、臨床的改善を示さない場合、ETV は失敗と見なされます。 提案された各予測因子は、単変量統計分析で分析され、続いて多変量ロジスティック回帰モデルに含まれて、統一された予測モデルが構築されます。 統計的有意性は p で定義されます

財務計画：

これはレトロスペクティブなチャート レビューであるため、限られた資金しか必要としません。 ST は、ルンドベック財団と Hjerneog Nervekirurgisk Forskningspulje, Rigshospitalet から一部資金提供を受けています。 この研究のために他の特定の資金は受け取っていません。