성인을 위한 3차 내시경 뇌실 절개술: 성공을 위한 예후 모델 (NordicETV)

성인 수두증 환자의 내시경적 제3뇌실 절개술: 성공을 위한 예후 모델 창출 - 후향적 다기관 연구

배경:

수두증에 대한 가장 일반적인 치료법은 뇌실에서 과도한 뇌척수액을 복막으로 흡수시키는 뇌복강 션트(ventriculoperitoneal shunt, VPS)입니다. 이 치료법은 뇌수종의 다른 병인에 적용될 수 있지만 단기 및 장기 합병증 위험이 높습니다. 수두증으로 첫 번째 VPS 수술을 받은 17,035명의 성인 환자에 대한 후향적 검토에서 환자의 3분의 1(33.4%)이 후속 조치(3.9년) 동안 최소 하나의 합병증을 경험했으며 22%에서 교정이 필요했다고 보고했습니다. 합병증의 21.4%는 첫해에 발생했습니다. 683명의 성인 환자에 대한 또 다른 검토에서는 32%가 션트 실패를 경험했으며 74%는 6개월 이내에 발생했습니다.

내시경적 제3뇌실절개술(ETV)은 제3뇌실의 바닥을 천공하여 뇌실과 지주막하 공간 사이에 통로를 만드는 대체 치료 옵션입니다. 최소 침습적이며 기계적 이물질을 남기지 않으므로 VPS와 관련된 많은 임플란트 합병증을 피할 수 있습니다.

내시경 3차 뇌실 절개술(ETV)에 대한 대부분의 연구는 소아 또는 혼합 소아/성인 집단에서 수행됩니다. ETV 성공 점수(ETVSS)는 어린이의 ETV 치료 결과를 예측하기 위해 2009년에 만들어졌습니다. ETVSS는 연령, 병인 및 션트 이력의 세 가지 요소로 구성됩니다. 이러한 요소를 기반으로 0-90점의 점수가 주어지며 수술 후 6개월 후 성공적인 ETV 결과의 예상 확률을 나타냅니다. ETVSS는 평균 연령이 40세(범위 3-85세)인 168명의 환자로 구성된 혼합 모집단에서 테스트되었으며 AUC가 0.61로 적절하지 않은 식별력을 보였지만 보정이 양호했습니다.

ETVSS는 소아 인구를 기반으로 하며 환자가 10세에 도달하면 연령 구분이 중지됩니다. 환자가 10세 이상인 경우 가능한 90점 중 50점이 주어지므로 성인에게 사용될 때 ETVSS의 이 매개변수가 중복됩니다. 또한, ETVSS는 특발성 정상압 수두증(iNPH), 지주막하 출혈(SAH) 및 성인의 장기간 지속되는 현성 뇌실비대증(LOVA)과 같은 성인 수두증에 대한 몇 가지 일반적인 병인을 포함하지 않습니다. 이전 션트 치료는 성인에게도 중요한 역할을 하는 것 같습니다. 163명의 성인 환자에 대한 검토에서 80%의 전체 성공률이 보고되었으며, 일차 치료로 ETV로 치료받은 환자는 각각 87% 및 65%로 이전 션트를 사용한 환자보다 훨씬 더 나은 결과를 보였습니다.

방사선학적 소견은 ETVSS에 포함되지 않으며 대부분의 방사선학적 폐색 징후는 관찰자의 경험에 기초한 주관적인 평가이지만 일부 정량화 가능한 징후가 확인되었습니다. 제3심실 바닥의 하향 만곡은 ETV 성공의 강력한 예측 인자로 확인되었습니다. 굽힘은 교차를 통해 중뇌 또는 유두체의 상단까지 선을 배치하여 측정되었습니다. 하향 굽힘은 이 선 아래의 세 번째 뇌실 바닥의 하방 변위로 정의되었습니다.

성인의 장기 ETV 생존을 분석하는 몇 가지 연구가 있지만 대부분은 소아 또는 혼합 인구입니다. 기존의 성인 환자를 대상으로 한 장기 시리즈에서는 후기 실패가 보고되고 있지만 대부분 시술 직후에 실패가 발생하는 것으로 나타났습니다. ETV 생존에 대한 Kaplan Meier 곡선은 초기에 급격한 감소를 보인 후 특정 지점 이후에는 거의 실패하지 않고 안정화되는 것처럼 보이기 전에 점차적으로 감소합니다. 환자 특성의 구성을 결정함으로써 곡선의 세 가지 다른 부분입니다. 초기 감소는 절차의 이점이 없고 조기 재수술이 필요한 중요한 증상이 없는 환자를 나타내는 것으로 가정됩니다. 두 번째 그룹도 처음부터 비효율적이지만 더 만성적인 증상이 있어 재수술 전에 효과를 평가할 시간이 더 많습니다. 곡선의 안정적인 부분에서 발생하는 실패는 기공이 늦게 닫히는 초기 성공을 나타냅니다.

ETV가 성인 뇌수종에 대한 점점 더 널리 보급됨에 따라 이 환자 집단에 특정한 새로운 예후 모델이 필요합니다. 누가 ETV로부터 혜택을 받을지 예측할 수 있는 능력은 ETV와 션트 모두에 대해 더 나은 1차 환자 선택을 허용하고, 1차 치료 실패로 인한 추가 2차 절차를 줄이고, 추가 불필요한 절차를 방지할 수 있습니다.

객관적인

본 연구의 목적은 성인 뇌수종 환자에서 ETV의 단기적 성공을 예측하기 위한 예후 모델을 만드는 것이다.

이 연구 프로젝트의 구체적인 목표는 다음과 같습니다.

1. 예후 모델을 확립하기 위해 성인에서 ETV의 성공 및 실패와 관련된 요인을 식별합니다.
2. 참여 센터에서 성인 환자의 ETV 성공률, 합병증 및 생존에 대해 보고합니다.

성인을 위한 특정 성공 점수는 환자 선택을 개선하고 환자에게 더 나은 정보와 지침을 제공하는 커뮤니케이션 도구로도 사용될 수 있습니다. 예후 모델은 참여 센터에서 수행되는 향후 전향적 연구에서 테스트될 것입니다. 뿐만 아니라 향후 연구 모집단에 대한 후속 조치를 통해 장기적인 결과를 보고합니다.

가설

주요 가설:

성인 ETVSS는 환자 인구 통계, 증상, 병인, 션트 이력 및 방사선 소견을 기반으로 생성할 수 있습니다.

이차 가설:

• 나이는 여전히 관련 요인이지만 나이가 들면서 성공률이 낮은 성인에게는 역효과가 있습니다.
• 병인학 및 션트 병력은 예후적 가치가 있지만 성인의 수두증 상태의 스펙트럼을 반영하기 위해 재조정되어야 합니다.
• 추가 예후 가치를 제공하는 방사선 수두증 분류 및 점수 시스템을 개발하는 것이 가능합니다.
• Kaplan Meier 생존 곡선에서 볼 수 있는 여러 단계 동안 발생하는 고장에는 서로 다른 특성이 있습니다.

방법론

연구 설계:

연구는 전자 환자 차트의 후향적 검토로 수행되며 예측 모델 개발에서 TRIPOD 지침을 준수합니다. 다변량 로지스틱 회귀 모델을 사용하여 ETV 치료의 성공을 위한 예후 인자를 식별합니다. 이 모델은 일상적인 임상 실습에 유용하도록 3~4개의 강력한 예측 변수만 포함하도록 단순화될 것으로 예상됩니다.

데이터 수집 및 모니터링:

각 참여 센터는 인구 통계학적 정보(생년월일, 성별) 및 병인에 대한 세부 정보(출혈, 감염, 종양 또는 낭종, 외상, 선천성 또는 특발성), 증상을 포함하는 표준화된 데이터베이스의 데이터 수집을 담당합니다. (급성 및 만성 증상), 이전 션트 치료(개정 횟수, 오작동 원인, 션트 치료 기간), 방사선학적 조사(눈에 보이는 폐쇄 또는 폐쇄의 방사선학적 징후), 수술 세부 사항(날짜, 장비, 기술, 동시 절차, 후속 절차) 합병증(수술 중 및 수술 후, 재원 기간) 및 후속 조치(3-12개월 및 가장 최근) 참여 센터에서 수행된 모든 ETV는 데이터베이스에 입력된 후 포함되거나 제외됩니다. 아래 명시된 기준에 따라. 제외 사유가 등록되고 REDCap의 내장 도구를 사용하여 누락된 데이터를 발견합니다.

감시:

덴마크 환자안전청(Patientsikkerhed의 Styrelsen)과 덴마크 데이터 보호청(Datatilsynet)의 승인을 받았습니다.

ETV-성공의 정의 성공은 첫 번째 후속 조치에서 임상적 개선으로 정의되며 후속 조치 첫 해 내에 추가 CSF 전환 절차가 없습니다. 임상적 개선은 가능한 첫 번째 후속 조치의 기록을 기반으로 등록되지만 환자가 퇴원하기 전에 ETV가 효과가 없다고 판단되거나 동일한 입원 중에 두 번째 절차가 수행된 환자도 포함됩니다. 환자의 차트가 수술 후 환자의 증상이 호전되었는지 여부를 등록할 때 의심의 여지가 있으면 "호전되지 않음"으로 등록해야 합니다. 환자가 첫해에 추가 CSF 전환 절차를 받는 경우 ETV는 실패로 간주됩니다. ICP 모니터링 장비를 이식해도 CSF 전환이 뒤따르지 않는 한 ETV가 실패하지 않습니다. 반복 ETV를 받은 환자는 성공률을 계산할 때 실패로 계산하지만 결과는 re-ETV의 유효성을 결정하기 위해 등록됩니다. 장기 ETV 생존을 결정하기 위해 전체 관찰 기간(첫 해 이후) 동안 추가 CSF 전환 절차가 등록됩니다.

표본의 크기:

소급 데이터를 기반으로 한 예후 모델에 필요한 샘플 크기에 대한 명확한 합의가 없습니다. 그러나 소아 ETVSS는 618명의 소아 환자를 기반으로 했으며, 모델 생성을 위해 모집단의 70%(455)를 사용하고 검증을 위해 나머지 30%(163)를 사용했습니다. 이를 바탕으로 필요한 최소 환자 수는 약 500명입니다. 특히 iNPH 또는 감염 또는 SAH로 인한 뇌수종과 같은 드문 환자 범주에서 더 많은 환자가 예측 모델에 더 나은 기반을 제공하므로 상한선이 없습니다. 2010-2018년 코펜하겐에서 약 220명의 성인 ETV 환자가 확인되었습니다. 여러 센터 간의 협력을 통해 샘플은 필요한 최소 샘플 크기를 쉽게 충족하고 강력한 예후 모델을 생성하는 데 필요한 성능을 제공해야 합니다. 각 참여 국가에서 약 250대의 ETV가 예상되어 1000명의 환자가 발생합니다. 이 모델은 별도의 전향적 연구에서 테스트될 것입니다.

통계 분석:

합병증뿐만 아니라 환자 인구 통계, 병인 및 션트 이력은 기술 통계를 사용하여 요약됩니다. 환자의 증상은 치료 후 '개선됨' 또는 '개선되지 않음'으로 분류됩니다. 환자가 후속 CSF 전환 절차를 필요로 하거나 임상적 개선을 나타내지 못하는 경우 ETV는 실패로 간주됩니다. 제안된 각 예측 변수는 단변량 통계 분석에서 분석되고 이후에 통합 예측 모델을 구성하기 위해 다변량 로지스틱 회귀 모델에 포함됩니다. 통계적 유의성은 p에서 정의됩니다.

재정 계획:

이것은 소급 차트 검토이므로 제한된 자금이 필요합니다. ST는 Lundbeck 재단과 Hjerneog Nervekirurgisk Forskningspulje, Rigshospitalet에서 부분적으로 자금을 지원받았습니다. 이 연구를 위해 다른 특정 기금은 받지 않았습니다.