Behandeling van orthostatische hypotensie bij autonoom falen

De proefpersonen zullen voor de studies worden toegelaten tot het Clinical Research Center aan de Vanderbilt University. De gemiddelde opnameduur is 7 dagen. Aanvankelijk zal een volledige anamnese en lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd en zal de patiënt op een laag monamine, geen methylxanthine, 150 mEq natrium, 60-80 mEq kalium dieet worden geplaatst.

De volgende tests zullen worden uitgevoerd:

1. Maaltijd uitdaging:

   We hebben bij veel patiënten met orthostatische hypotensie diepgaande effecten van voeding op de bloeddruk waargenomen. Sommige patiënten daalden hun bloeddruk met 40-60 mmHg tijdens de postprandiale periode. De bloeddruk zal worden gecontroleerd met een geautomatiseerd apparaat (Dinamap) nadat de patiënten een gestandaardiseerd dieet hebben gekregen.

2. Fysiologische autonome tests:

   Patiënten worden in rugligging bestudeerd en de bloeddruk wordt gecontroleerd met een bloeddrukmeter of een geautomatiseerd apparaat (Dinamap, Finapres of tonometer).

   1. Orthostatische test: bloeddruk en hartslag worden gemeten in liggende en staande posities. Orthostatische hypotensie zonder een adequate toename van de hartslag is een indicatie van autonoom falen. Aan de andere kant wordt orthostatische tachycardie bij afwezigheid van volumedepletie gezien bij "hyperadrenerge orthostatische hypotensie".
   2. Standtijd: De tijd dat de patiënt onbeweeglijk kan staan, geeft een zeer goede indicatie van de functionele capaciteit.
   3. Diepe ademhaling: De hartslag wordt gecontroleerd met een ECG en de patiënt wordt gevraagd om 6 keer per minuut gedurende twee minuten diep te ademen. Hartslagvariatie als gevolg van ademhaling is een autonome functie. Het verlies van deze respiratoire aritmie is indicatief voor autonoom falen.
   4. Valsalva-manoeuvre: de patiënt wordt gevraagd uit te ademen tegen een druk van 40 mmHg. Dit veroorzaakt voorbijgaande veranderingen in bloeddruk en hartslag die autonoom worden gemedieerd en kunnen worden gecontroleerd met een ECG. Het niet waarnemen van hartslagveranderingen is een indicatie van autonoom falen.
   5. Hyperventilatie: De patiënt wordt gevraagd om 30 seconden te hyperventileren. De normale reactie is een toename van de hartslag en geen significante verandering in de bloeddruk. Patiënten met autonoom falen hebben een sterke verlaging van de bloeddruk zonder compenserende hartslagverhogingen.
   6. Handgreep: De patiënt wordt gevraagd om gedurende drie minuten een handgreep vast te houden. Verhogingen van hartslag en bloeddruk worden waargenomen bij normale proefpersonen, maar niet bij patiënten met autonoom falen.
   7. Koudedruktest: de patiënt wordt gevraagd om een ​​hand gedurende één minuut in ijskoud water te houden. De resultaten zijn vergelijkbaar met de handgreeptest.
   8. Screening hypertensie in liggende positie: We meten gedurende één nacht om de twee uur de bloeddruk om te bepalen of de patiënt hypertensie in liggende houding of hoge bloeddruk in liggende positie heeft.

3. Houdingsonderzoek:

   Bloed voor catecholamine, bradykinines, plasma-renine-activiteit, aldosteron en plasma-angiotensine II wordt afgenomen terwijl de patiënt op de rug ligt en rechtop staat. De bloeddruk wordt gemeten met een bloeddrukmeter of een geautomatiseerd apparaat (Dinamap). Normaal gesproken zouden bij het aannemen van een rechtopstaande houding de noradrenaline- en renine-activiteit in het plasma moeten verdubbelen. Patiënten met autonoom falen vertonen meestal lage liggende niveaus van zowel noradrenaline- als renine-activiteit die niet toenemen bij het aannemen van de rechtopstaande houding. Daarentegen hebben patiënten met hyperadrenerge orthostatische hypotensie doorgaans normale of overdreven reacties.

4. Twaalf uur urineverzamelingen voor catecholamines, urineonderzoek, eiwit, glucose, creatinine, osmolaliteit, elektrolyten en F2-isoprostanen zullen worden verzameld om te analyseren op catecholamine-excretie (hormonen geproduceerd door het autonome zenuwstelsel) oxidatieve stressmarkers en om de nierfunctie van de patiënt te beoordelen.
5. Bloed zal in nuchtere toestand worden verzameld via een intraveneuze katheter om te analyseren op PAI-1, CRP, F2-isoprostanen, pro-inflammatoire cytokines en nierfunctie.
6. ECG wordt opgenomen terwijl de patiënt ligt en terwijl de patiënt staat.
7. Orthostatische vitale functies worden meerdere keren per dag gemeten. Deze test bestaat uit het meten van de bloeddruk en de hartslag terwijl de patiënt ligt en wordt herhaald nadat hij 10 minuten stil heeft gestaan. Met behulp van een geautomatiseerde bloeddrukmeter (Dinamap) worden meerdere metingen achter elkaar gemeten.

8. Kanteltafeltest: Deze test maakt gebruik van een kanteltafel, een gemotoriseerde tafel met een voetenplank. De deelnemer rust rustig op de tafel terwijl de bewakingsapparatuur wordt gemonteerd. ECG-elektroden worden op de borst aangebracht om de hartslag en het ritme te controleren. De bloeddruk wordt gemeten met een manchet om een ​​vinger. De bloeddruk wordt ook periodiek gecontroleerd met behulp van een traditionele bloeddrukmanchet die om de bovenarm is gewikkeld. Veiligheidsbanden worden gebruikt om de patiënt aan de tafel vast te zetten om vallen of wankelen te voorkomen wanneer de tafel rechtop wordt gezet. Er wordt een geleidelijke kanteling van het hoofd naar boven uitgevoerd totdat een systolische bloeddruk van 70 mm Hg is bereikt of symptomen optreden die verband houden met hypotensie. Veranderingen in het hartminuutvolume (de pompcapaciteit van het hart) zullen worden gemeten door de ingeademde lucht te analyseren ("rebreathing test", Innocor). Dit gebeurt via een mondstuk dat is aangesloten op een zak vol lucht en kleine concentraties van de inactieve gassen SF6 en N2O. Proefpersonen ademen normaal door een mondstuk dat is aangesloten op een zak gedurende ongeveer 5 minuten bij de basislijn, bij 30º en bij de maximale kanteling van het hoofd. Innocor is door de FDA goedgekeurd voor het meten van het hartminuutvolume met inerte gassen.

   Deze test kan al dan niet worden uitgevoerd. Sommige patiënten hebben deze test mogelijk al ondergaan of het is mogelijk niet relevant voor een bepaalde patiënt. De hoofdonderzoeker beslist of deze test wordt uitgevoerd of niet.

9. Therapeutische geneesmiddelenonderzoeken:

We zullen verschillende medicijnen proberen om te bepalen of de bloeddruk verbetert bij het opstaan. Voor al deze testen wordt de bloeddruk gecontroleerd met een bloeddrukmeter en de hartslag met een ECG. De procedures worden hieronder beschreven.

Patiënten zullen tijdens het onderzoek in nuchtere toestand in zittende positie zijn. Ze worden aangesloten op een geautomatiseerde bloeddrukmeter (Dinamap). Dertig minuten na baseline bloeddruk- en hartslagmetingen krijgen ze een dosis van het te testen medicijn. De bloeddruk wordt gedurende maximaal vier uur elke 5 tot 15 minuten gecontroleerd. Gedurende het onderzoek worden regelmatig de bloeddruk, hartslag en statijd gemeten. De patiënten zullen op verschillende momenten tijdens het onderzoek worden gevraagd hun symptomen te beoordelen.

Deze studie is opgezet om de optimale kandidaat-geneesmiddelen en therapie voor de behandeling van orthostatische hypotensie te bepalen. Potentiële bloeddrukverlagende middelen zijn voor dit onderzoek geselecteerd vanwege hun verschillende werkingsmechanisme. We stellen ook voor om de combinatie van verschillende therapeutische middelen te gebruiken.

Voor sommige van deze tests zullen we het volgende doen:

1. we bepalen het effect van de medicatie op catecholamines en/of markers van ontsteking en/of oxidatieve stress. We nemen een bloedmonster af bij aanvang en nadat de medicatie is ingewerkt. Hiervoor wordt een zoutoplossing of een kleine flexibele intraveneuze katheter geplaatst. Voor elke medicatieproef zou de hoeveelheid afgenomen bloed maximaal 6 theelepels zijn. Het totale bloed dat voor alle medicatieonderzoeken werd afgenomen, zou niet hoger zijn dan 36 theelepels.
2. We zullen externe abdominale compressie toepassen (tot 40 mm Hg) om te evalueren of deze tegendrukmethode in combinatie met een drukmiddel de orthostatische tolerantie kan verbeteren. Hiervoor gebruiken we een buikband met daaronder een opblaasbare manchet, die wordt opgeblazen om druk uit te oefenen ter hoogte van de navel terwijl de patiënt staat. Patiënten kunnen willekeurig worden toegewezen aan 5 mm Hg (sham-behandeling) en/of 20-40 mm Hg externe abdominale compressie met een abdominaal bindmiddel toegepast bij baseline van enkele van de hierboven beschreven therapeutische onderzoeken. De hoofdonderzoeker beslist welke medicatie in elk onderzoek zal worden gebruikt.
3. We zullen veranderingen in het hartminuutvolume (de pompcapaciteit van het hart) meten door de ingeademde lucht te analyseren ("rebreathing test", Innocor). Dit gebeurt via een mondstuk dat is aangesloten op een zak vol lucht en kleine concentraties van de inactieve gassen SF6 en N2O. Proefpersonen ademen ongeveer 5 minuten voor en na de medicatie normaal door een mondstuk dat op een zak is aangesloten. Innocor is door de FDA goedgekeurd voor het meten van het hartminuutvolume met inerte gassen.
4. We meten de cerebrale doorbloeding om te bepalen of deze met de medicatie kan worden verbeterd. Een middelste cerebrale slagader zal continu worden bestraald door middel van transcraniële Doppler-echografie. De transducer wordt vastgemaakt met hoofdbanden.
5. We brengen elf plakstrips aan op de voorkant van het lichaam om de impedantie (elektrische weerstand) te meten. Dit stelt ons in staat om vloeistofverschuivingen tussen lichaamssegmenten te bepalen en een continue meting van het hartminuutvolume en de perifere weerstand te verkrijgen.