Diltiazem versus metoprolol bij de acute behandeling van AF bij patiënten met HFrEF

AF en HF worden vaak gezien in de ziekenhuisomgeving. AF treft meer dan 2 miljoen mensen in de Verenigde Staten, terwijl HF meer dan 5 miljoen treft. Deze ziektetoestanden hebben een significante impact op morbiditeit en mortaliteit, waarbij AF leidt tot een 4-voudige toename in beroerte en 2-voudige toename in overlijden, terwijl 50% van de patiënten met een nieuwe HF-diagnose binnen 5 jaar zal overlijden. Deze twee ziektetoestanden delen verschillende gemeenschappelijke risicofactoren, waaronder leeftijd, hypertensie, diabetes mellitus en hartaandoeningen. Op basis van deze relatie en de veranderingen in de structuur, functie en geleiding van het myocard zijn beide ook risicofactoren voor elkaar. Van de patiënten met HF ontwikkelt 61,5% van de mannen en 73% van de vrouwen AF. Van degenen met AF ontwikkelt 73% van de mannen en 75,6% van de vrouwen HF.

Zowel de AF-richtlijnen van de American Heart Association, American College of Cardiology en Heart Rhythm Society als de HF-richtlijnen van de American College of Cardiology Foundation en de American Heart Association bevelen het gebruik van ND CCB bij patiënten met HFrEF af. De HF-richtlijnen specificeren het vermijden van ND CCB bij patiënten met verminderde LVEF, maar vermelden ook het vermijden van de meeste calciumantagonisten in het algemeen met de mogelijke uitzondering van amlodipine, vanwege bekende bijwerkingen en potentieel voor schade. Het gebruik van diltiazem op korte termijn voor de acute controle van RVR bij patiënten met HFrEF is echter niet duidelijk geëvalueerd. Drie studies vergelijken het gebruik van BB en ND CCB bij de acute behandeling van AF RVR. Deze studies sloten die met ernstige (New York Heart Association klasse IV) of gedecompenseerde HF uit, maar ze gaven geen commentaar op patiënten met gecompenseerde HFrEF. De meeste van deze studies illustreren geen verschil, maar de meest recente studie rapporteerde een slagingspercentage (hartslag (HR) <100 slagen per minuut binnen 30 minuten) van 95,8% met intraveneus (IV) diltiazem en 46,4% met IV metoprolol (p<0,0001) .

Bij het vergelijken van het gebruik van langdurige en korte termijn therapie bij patiënten met HFrEF komt een ander perspectief naar voren. Zowel BB als ND CCB hebben negatieve inotrope effecten die tijdens een acute HF-exacerbatie schadelijk kunnen zijn en de symptomen kunnen verergeren. BB wordt echter routinematig aanbevolen voor chronisch gebruik bij HFrEF vanwege hun toegevoegde neurohormonale voordeel, dat na verloop van tijd HF-progressie vertraagt ​​en mortaliteit vermindert. Daarentegen gaat langdurige behandeling met ND CCB bij mensen met longcongestie gepaard met een verhoogd cumulatief aantal cardiale gebeurtenissen (hazard ratio 1,41). Het relatieve kortetermijnvoordeel bij patiënten is nog onduidelijk. In een kleine studie had 97% van de patiënten met AF RVR en ernstig HF, behandeld met IV diltiazem, een HR-reductie van >20% en geen bewijs van HF-exacerbatie. Een tweede studie van patiënten met gedecompenseerde HF vergeleek het gebruik van IV metoprolol en diltiazem voor controle van AF RVR. Beide middelen waren even effectief bij het beheersen van de hartslag zonder verschil in veiligheidseindpunt of bewijs van verergering van hartfalen. Geen van deze studies richt zich specifiek op gecompenseerde HFrEF.

De huidige literatuur richt zich op de risico's die samenhangen met ND CCB en patiënten met HFrEF, maar deze effecten zijn bij langdurige behandeling. Studies in de acute setting sluiten vaak degenen met ernstige of gedecompenseerde HFrEF uit. Daarom zou een studie gericht op metoprolol versus diltiazem voor de acute controle van AF RVR bij patiënten met HFrEF inzicht kunnen bieden in de huidige klinische praktijk.