Microvesicles en monocyten om de mortaliteit van patiënten met cirrose te voorspellen (PROMICE)

Natuurlijke geschiedenis van cirrose

Cirrose is de eindstadiumvorm van chronische leverziekte. Naar schatting hebben 200.000 tot 500.000 mensen in Frankrijk cirrose. Cirrose is verantwoordelijk voor meer dan 170.000 sterfgevallen per jaar in Europa.

De belangrijkste oorzaken van cirrose zijn overmatig alcoholgebruik, de belangrijkste oorzaak in Europa, en chronische virale hepatitis B en C, de belangrijkste oorzaken in Azië en Afrika. Bovendien heeft de huidige epidemie van obesitas en diabetes type 2 wereldwijd geleid tot een sterke toename van de incidentie van niet-alcoholische steatohepatitis geassocieerd met metabool syndroom, met name in Noord-Amerika.

Cirrose wordt histologisch gedefinieerd als een diffuse verandering in de architectuur van de lever door ringvormige fibrose geassocieerd met regeneratieknobbeltjes. Met de opkomst van niet-invasieve tests die fibrosemetingen mogelijk maken, wordt cirrose nu als zeer waarschijnlijk beschouwd wanneer de leverelasticiteit gemeten door Fibroscan® > 15 kPa is.

Patiënten met cirrose kunnen volkomen asymptomatisch zijn en een normale leverfunctie hebben. In dit geval is de Child-Pugh-score, die de ernst van cirrose beoordeelt, "A". De ernst van cirrose kan echter toenemen, wat resulteert in de ontwikkeling van tekenen van leverfalen, zoals geelzucht, verminderde stollingsfactoren en hypoalbuminemie en/of ascites of hepatische encefalopathie. Cirrose wordt dan geclassificeerd als Child-Pugh B of C.

De progressie van cirrose omvat verschillende processen: aan de ene kant een langzame en continue verslechtering geassocieerd met de persistentie van leveragressie door een of meer veroorzakers (alcohol en/of metabool syndroom en/of virus) en aan de andere kant snelle verergering die optreedt met acute complicaties van de ziekte, zoals varicesbloedingen of bacteriële infecties. Cirrose wordt inderdaad geassocieerd met grote veranderingen in de aangeboren immuniteit die ernstige bacteriële infecties in de hand werken, wat kan leiden tot orgaanfalen. Een dergelijke complicatie vertegenwoordigt een keerpunt in het natuurlijk beloop van cirrose, aangezien de overgang van gecompenseerde naar gedecompenseerde cirrose gepaard gaat met een vermindering van de 1-jaarsoverleving van 95 naar 60%. Wanneer deze complicaties gepaard gaan met orgaanfalen, neemt de mortaliteit op korte termijn dramatisch toe, waarbij een derde van de patiënten binnen een maand overlijdt. De associatie van acute decompensatie van cirrose met een of meer orgaanfalen is onlangs gedefinieerd als een nieuw syndroom genaamd acuut-op-chronisch leverfalen (ACLF).

De enige curatieve behandeling voor cirrose is levertransplantatie (LT). Elk jaar krijgen echter tussen de 10 en 15% van de patiënten op de Franse wachtlijst voor levertransplantatie geen toegang tot een transplantatie en sterven voortijdig aan een acute complicatie van cirrose. Bovendien sterven veel patiënten voordat ze zelfs maar op de wachtlijst voor transplantatie worden geplaatst, zoals blijkt uit de resultaten van een recent Frans multicenter onderzoek waaruit blijkt dat het sterftecijfer na zes maanden voor patiënten met gedecompenseerde cirrose, kind C, gelijk blijft aan 25% [8].

Het voorspellen van de uitkomst is daarom een ​​grote uitdaging bij de behandeling van patiënten met cirrose.

Voorspelling van de uitkomst van patiënten met cirrose: klinische scores.

Momenteel is de voorspelling van de uitkomst van patiënten met cirrose gebaseerd op de MELD-score (Model for End-Stage Liver Disease). De MELD-score omvat drie objectieve laboratoriumcriteria (INR, serumbilirubine en serumcreatinine). Het werd opgericht in 2000 in een Amerikaans cohort om het risico op overlijden drie maanden na plaatsing van TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) te voorspellen. Het gebruik ervan werd zeer snel uitgebreid tot de voorspelling van 3 maanden overleving van cirrotische patiënten op de wachtlijst voor transplantatie. Sinds 2007 is de toewijzing van transplantaten in Frankrijk gebaseerd op de MELD-score, waarbij patiënten met de hoogste score als eerste worden getransplanteerd.

Sindsdien is de voorspellende waarde van MELD in grote cohorten bestudeerd, wat aantoont dat de prestaties van MELD bij het voorspellen van overlijden bescheiden zijn, met gebieden onder de ROC-curven (AUROC) variërend van 0,64 tot 0,72 [3, 7, 19, 20]. In 2014, 7 jaar na de introductie van de MELD-score, bleek dat 11,5% van de patiënten op de wachtlijst voor levertransplantatie alsnog overleed voordat ze getransplanteerd konden worden. Deze gegevens illustreren de noodzaak om ons vermogen om de dood van patiënten met vergevorderde cirrose te voorspellen te verbeteren.

In dit perspectief hebben sommige auteurs geprobeerd de MELD-score te verbeteren door een of meer variabelen toe te voegen, zoals serumnatrium (MELD-Na=MELD-Na-[0,025×MELD× (140 - Na)] + 140). De bijdrage van deze gewijzigde MELD-scores werd niet voldoende geacht om het gebruik ervan in de klinische praktijk te bevorderen, waardoor de doelstelling om MELD te verbeteren onvervuld bleef.

Voorspelling van de uitkomst van patiënten met cirrose: nieuwe biomarkers

Naast klinische scores zien sommige biomarkers er veelbelovend uit. Inderdaad, als onderdeel van de nauwe samenwerking tussen de klinische afdelingen van het Beaujon-ziekenhuis (hepatologie en anesthesie-reanimatie) en de teams van Inserm (Dr E Weiss, Dr R Moreau, Inserm U1149, Centre de recherche sur l'inflammation, Parijs) en Pr PE Rautou, Dr. C. Boulanger, Inserm U970; Centre de recherche cardiovasculaire, Parijs), zijn onlangs twee soorten biomarkers geïdentificeerd die de overleving van patiënten met cirrose voorspellen.

Microvesikels zijn blaasjes die vrijkomen in het extracellulaire medium tijdens celactivering of apoptose, twee fenomenen die sterk betrokken zijn bij cirrose. Het Inserm U970-team (Pr. PE Rautou, Dr. C. Boulanger) toonde in 2012 aan dat de circulerende concentraties van hepatocytmicrovesikels toenemen met de ernst van cirrose. Bovendien bevorderen microblaasjes bij patiënten met cirrose bij kinderen B of C portale hypertensie door arteriële hyporeactiviteit op vasoconstrictieve middelen te induceren. Op basis van deze resultaten toonde een prospectieve studie onder 242 patiënten met cirrose aan dat circulerende concentraties van hepatocytenmicrovesikels de overleving na 6 maanden van patiënten met cirrose kunnen voorspellen, onafhankelijk van de MELD-score.

De vatbaarheid van patiënten met cirrose voor ernstige infecties houdt verband met afwijkingen in hun aangeboren immuunrespons en in het bijzonder met het optreden van een overmatige ontstekingsreactie, die verantwoordelijk is voor orgaanfalen. Type 1 interferonen (IFN 1) zijn ontstekingsmediatoren waarvan de invloed op de prognose van sepsis schadelijk kan zijn. Om te bepalen of type 1 IFN-pathway-activiteit betrokken was bij de deregulering van de aangeboren immuunrespons en bij de gevoeligheid voor sepsis van patiënten met cirrose, mat het Inserm U1149-team, met behulp van real-time kwantitatieve PCR, een genesignatuur (IFN-score) die de activering weerspiegelt van deze route in de immuuncellen van 99 patiënten met gedecompenseerde cirrose die in het ziekenhuis waren opgenomen op de leverafdeling van het Beaujon Hospital. De onderzoekers hebben dus aangetoond dat de IFN-score het risico op overlijden van patiënten met cirrose onafhankelijk van de MELD-score kan voorspellen met een AUROC gelijk aan 0,79 (0,7 voor MELD).

Opgemerkt moet worden dat deze twee biomarkers (hepatocytenmicrovesikels en IFN-score) verschillende en complementaire pathofysiologische processen weerspiegelen: hepatocytenmicrovesikels weerspiegelen aanhoudende leverbeschadiging terwijl IFN-score de aangeboren immuunrespons weerspiegelt. Er moet ook worden opgemerkt dat deze biomarkers, beschermd door twee internationale patenten (EP121528133.5 en EP2016/077129), kunnen worden gemeten op perifeer bloed met behulp van eenvoudige en gemakkelijk beschikbare technieken (ELISA/filtratie, qPCR).

Hypothesen

In dit project veronderstellen de onderzoekers dat de voorspelling van de dood van patiënten met vergevorderde cirrose (Child-Pugh B of C) door een samengestelde score die circulerende concentraties van hepatocytenmicrovesikels, IFN-score en MELD-score combineert, beter zal zijn dan die beoordeeld met behulp van de MELD-score. alleen.

Deze samengestelde score zal artsen helpen om de urgentie van levertransplantatie te beoordelen en zo de criteria voor de toewijzing van levertransplantaties te verfijnen. Deze samengestelde score kan ook een patiëntenpopulatie identificeren met een bijzonder risico op overlijden, die tijdens het wachten op levertransplantatie aan verscherpt toezicht moet worden onderworpen. Door deze twee benaderingen (betere prioritering van patiënten voor levertransplantatie en verhoogde monitoring van hoogrisicopatiënten), zal deze nieuwe samengestelde score de mortaliteit verminderen bij cirrosepatiënten die wachten op levertransplantatie.

Ten slotte worden regelmatig nieuwe therapeutische benaderingen getest om de overleving van patiënten met ernstige cirrose in afwachting van een levertransplantatie te verbeteren (bijvoorbeeld door het optreden van complicaties te verminderen). De samengestelde score die de onderzoekers voorstellen, zou ook kunnen worden gebruikt als "metgezel" om de effectiviteit van deze nieuwe behandelingen te controleren.

Bevolking

Patiënten met Child-Pugh B- of C-cirrose (bewezen door leverbiopsie, door niet-invasieve kwantificatiemethode van fibrose of door een combinatie van klinische, biologische en radiologische symptomen, zie hierboven) zullen gedurende een periode van twee jaar worden opgenomen.

Patiënten zullen worden opgenomen tijdens follow-up poliklinische bezoeken in de hepatologie of tijdens geplande ziekenhuisopname, bijvoorbeeld voor digestieve endoscopie om tekenen van portale hypertensie te screenen of voor het verwijderen van ascites. Ze zullen daarom in een stabiele toestand verkeren.

Aanwezigheid van acute gebeurtenissen of gebeurtenissen die het risico op overlijden of levertransplantatie kunnen wijzigen, en/of de ontstekingsreactie of het vrijkomen van microvesikels, behoren tot de niet-opnemingscriteria (zie hierboven).

Biomarker metingen

Na geïnformeerde toestemming wordt vijftien tot twintig milliliter perifeer veneus bloed (3 EDTA-buisjes en 3 citraatbuisjes) afgenomen bij patiënten die aan het onderzoek deelnemen

Voor hepatocyt-microvesikels worden citraatbuisjes twee keer gecentrifugeerd en vervolgens ingevroren bij -80°C tot analyse.

Voor de IFN-score wordt het bloed in de 3 EDTA-buisjes gebruikt om Peripheral Blood Mononuclear Cells (PBMC's) te isoleren. PBMC's worden gelyseerd om RNA te verkrijgen dat bij -80°C wordt bewaard totdat de IFN-score wordt gemeten.

Aan het einde van de inclusieperiode van 2 jaar zullen gedurende een periode van 1 jaar metingen van hepatocytmicrovesicles en IFN-score worden uitgevoerd voor alle patiënten. Plasmaconcentraties van hepatocytmicrovesikels zullen worden bepaald op bloedplaatjesvrij plasma met behulp van ELISA/filtratie. Om de IFN-score te meten, wordt eerst RNA van eerder geïsoleerde PBMC's omgekeerd getranscribeerd. Vervolgens wordt de expressie van vijf van belang zijnde mRNA's gemeten om de IFN-score te berekenen.

Primair eindpunt

Het primaire eindpunt is het gebied onder de ROC-curve van de samengestelde score inclusief MELD, hepatocytenmicrovesikelconcentratie en IFN-score voor het voorspellen van de cumulatieve incidentie van overlijden na 6 maanden (rekening houdend met levertransplantatie als een competitief risico) in vergelijking met het gebied onder de ROC-curve van de MELD-score alleen.

Meting van het primaire eindpunt zal worden uitgevoerd volgens de specifieke aanbevelingen voor overlevingsanalyse bij patiënten met cirrose, met behulp van een overlevingsanalyse die levertransplantatie als een competitief risico beschouwt. Gegevens van patiënten die niet zijn overleden of niet zijn getransplanteerd, worden gecensureerd aan het einde van de follow-up of op de datum van het laatste nieuws (als de patiënt is lost to follow-up) of op de datum van beëindiging van deelname (in bij beëindiging deelname). De follow-upperiode is één jaar na inclusie (maximaal 13 maanden voor patiënten die in de 12e maand na inclusie zijn getransplanteerd). Een vervolgbezoek 6 en 12 maanden na opname wordt ingepland. Gegevens over mogelijke sterfgevallen of transplantaties zullen tijdens dit bezoek worden verkregen, aan de hand van medische dossiers of na telefoongesprekken met patiënten of hun familieleden. Voor proefpersonen die verloren zijn gegaan voor follow-up, zullen verzoeken worden ingediend bij de CépiDc om hun vitale status te verkrijgen. Gegevens over mogelijke transplantaties zullen worden verkregen via een verzoek om toegang tot de "Cristal"-database (https://www.sipg.sante.fr) ontwikkeld door het Agence de la biomédecine.