Leczenie niedociśnienia ortostatycznego w niewydolności układu autonomicznego

Pacjenci zostaną przyjęci na studia do Centrum Badań Klinicznych na Uniwersytecie Vanderbilt. Średni czas pobytu w szpitalu wynosi 7 dni. Początkowo zostanie przeprowadzony pełny wywiad i badanie fizykalne, a pacjent zostanie umieszczony na diecie niskomonaminowej, bez metyloksantyny, 150 mEq sodu, 60-80 mEq potasu.

Przeprowadzone zostaną następujące testy:

1. Wyzwanie dotyczące posiłków:

   Zaobserwowaliśmy głęboki wpływ diety na ciśnienie krwi u wielu pacjentów z hipotonią ortostatyczną. Niektórzy pacjenci obniżyli ciśnienie krwi o 40-60 mmHg w okresie poposiłkowym. Ciśnienie krwi będzie monitorowane za pomocą automatycznego urządzenia (Dinamap) po karmieniu pacjentów wystandaryzowaną dietą.

2. Fizjologiczne testy autonomiczne:

   Pacjenci są badani w pozycji leżącej, a ciśnienie krwi jest monitorowane za pomocą sfigmomanometru lub automatycznego urządzenia (Dinamap, Finapres lub tonometr).

   1. Test ortostatyczny: Ciśnienie krwi i tętno są mierzone w pozycji leżącej i stojącej. Niedociśnienie ortostatyczne bez odpowiedniego przyspieszenia akcji serca wskazuje na niewydolność układu autonomicznego. Z drugiej strony, tachykardia ortostatyczna przy braku zmniejszenia objętości jest obserwowana w „hiperadrenergicznym niedociśnieniu ortostatycznym”.
   2. Czas stania: Czas, w którym pacjent może stać bez ruchu, bardzo dobrze wskazuje na wydolność funkcjonalną.
   3. Głębokie oddychanie: Tętno jest monitorowane za pomocą EKG, a pacjent jest proszony o głębokie oddychanie 6 razy na minutę przez dwie minuty. Zmienność rytmu serca spowodowana oddychaniem jest funkcją autonomiczną. Utrata tej arytmii oddechowej wskazuje na niewydolność układu autonomicznego.
   4. Manewr Valsalvy: Pacjent jest proszony o wykonanie wydechu pod ciśnieniem 40 mmHg. Powoduje to przejściowe zmiany ciśnienia krwi i częstości akcji serca, które są zależne od układu autonomicznego i które można monitorować za pomocą EKG. Brak obserwacji zmian częstości akcji serca wskazuje na niewydolność układu autonomicznego.
   5. Hiperwentylacja: Pacjent jest proszony o hiperwentylację przez 30 sekund. Normalną reakcją jest wzrost częstości akcji serca i brak znaczącej zmiany ciśnienia krwi. Pacjenci z niewydolnością autonomiczną mają głębokie obniżenie ciśnienia krwi bez kompensacyjnego wzrostu częstości akcji serca.
   6. Uchwyt: Pacjent jest proszony o utrzymanie uchwytu przez trzy minuty. Wzrost częstości akcji serca i ciśnienia krwi obserwuje się u zdrowych osób, ale nie u pacjentów z niewydolnością układu autonomicznego.
   7. Test zimnego ciśnienia: Pacjent jest proszony o umieszczenie dłoni w lodowatej wodzie na jedną minutę. Wyniki są podobne do testu z uchwytem.
   8. Badanie przesiewowe nadciśnienia w pozycji leżącej: Będziemy mierzyć ciśnienie krwi co dwie godziny w ciągu jednej nocy, aby określić, czy pacjent ma nadciśnienie w pozycji leżącej lub wysokie ciśnienie krwi w pozycji leżącej.

3. Badanie postawy:

   Krew na katecholaminy, bradykininy, aktywność reninową osocza, aldosteron i angiotensynę II w osoczu pobiera się, gdy pacjent leży na plecach i jest wyprostowany. Ciśnienie krwi mierzy się za pomocą sfigmomanometru lub automatycznego urządzenia (Dinamap). Normalnie, po przyjęciu postawy wyprostowanej, aktywność noradrenaliny i reniny w osoczu powinna się podwoić. Pacjenci z niewydolnością układu autonomicznego zazwyczaj wykazują niski poziom aktywności norepinefryny i reniny w pozycji leżącej, który nie zwiększa się po przyjęciu pozycji pionowej. W przeciwieństwie do tego pacjenci z hipotonią ortostatyczną hiperadrenergiczną zwykle mają normalne lub przesadne odpowiedzi.

4. Zostanie pobrana dwunastogodzinna zbiórka moczu na katecholaminy, analizę moczu, białko, glukozę, kreatyninę, osmolalność, elektrolity i F2-izoprostany w celu analizy wydalania katecholamin (hormony wytwarzane przez autonomiczny układ nerwowy), markerów stresu oksydacyjnego oraz oceny czynności nerek pacjenta.
5. Krew zostanie pobrana na czczo przez cewnik dożylny w celu analizy PAI-1, CRP, F2-izoprostanu, cytokin prozapalnych i funkcji nerek.
6. EKG zostanie zarejestrowane, gdy pacjent leży i gdy pacjent stoi.
7. Ortostatyczne parametry życiowe będą mierzone kilka razy dziennie. Badanie to polega na pomiarze ciśnienia krwi i tętna, gdy pacjent leży, a następnie powtórzeniu go po 10 minutach spokojnego stania. Kilka odczytów mierzy się kolejno za pomocą automatycznego ciśnieniomierza (Dinamap).

8. Test stołu przechylnego: Ten test wykorzystuje stół przechylny, który jest zmotoryzowanym stołem z podnóżkiem. Uczestnik spoczywa spokojnie na stole, podczas gdy sprzęt monitorujący jest montowany. Elektrody EKG są przykładane do klatki piersiowej w celu monitorowania tętna i rytmu. Ciśnienie krwi będzie mierzone za pomocą mankietu zakładanego na palec. Ciśnienie krwi będzie również okresowo sprawdzane za pomocą tradycyjnego mankietu do pomiaru ciśnienia krwi owiniętego wokół ramienia. Pasy bezpieczeństwa służą do przymocowania pacjenta do stołu, aby zapobiec upadkowi lub utracie stabilności podczas ustawiania stołu w pozycji pionowej. Stopniowe odchylanie głowy do góry będzie wykonywane do momentu osiągnięcia ciśnienia skurczowego 70 mm Hg lub pojawienia się objawów związanych z niedociśnieniem. Zmiany pojemności minutowej serca (zdolność pompowania serca) będą mierzone poprzez analizę wdychanego powietrza („test ponownego oddychania”, Innocor). Odbywa się to poprzez ustnik podłączony do worka wypełnionego powietrzem i małymi stężeniami nieaktywnych gazów SF6 i N2O. Badani będą oddychać normalnie przez ustnik podłączony do worka przez około 5 minut na linii podstawowej, przy 30º i maksymalnym odchyleniu głowy do góry. Innocor jest zatwierdzony przez FDA do pomiaru pojemności minutowej serca w gazach obojętnych.

   Ten test może być wykonany lub nie. Niektórzy pacjenci mogli już przejść ten test lub może on nie dotyczyć konkretnego pacjenta. Główny badacz zdecyduje, czy to badanie zostanie wykonane, czy nie.

9. Testy leków terapeutycznych:

Wypróbujemy różne leki, aby ustalić, czy ciśnienie krwi poprawia się po zmianie pozycji na stojącą. We wszystkich tych testach ciśnienie krwi jest monitorowane za pomocą sfigmomanometru, a tętno za pomocą EKG. Procedury są szczegółowo opisane poniżej.

Pacjenci będą przebywać na czczo w pozycji siedzącej przez całe badanie. Zostaną one podłączone do automatycznego ciśnieniomierza (Dinamap). Trzydzieści minut po początkowych pomiarach ciśnienia krwi i tętna otrzymają oni dawkę badanego leku. Ciśnienie krwi będzie monitorowane co 5 do 15 minut przez maksymalnie cztery dodatkowe godziny. Ciśnienie krwi w pozycji pionowej, częstość akcji serca i czas stania będą mierzone okresowo w trakcie badania. Pacjenci zostaną poproszeni o ocenę objawów w różnych momentach badania.

Badanie to zostało zaprojektowane w celu określenia optymalnych leków kandydujących i terapii w leczeniu niedociśnienia ortostatycznego. Potencjalne środki presyjne zostały wybrane do tego badania ze względu na ich inny mechanizm działania. Proponujemy również zastosowanie kombinacji różnych środków terapeutycznych.

W przypadku niektórych z tych testów wykonamy następujące czynności:

1. określimy wpływ leku na katecholaminy i/lub markery stanu zapalnego i/lub stresu oksydacyjnego. Pobierzemy próbkę krwi na początku badania i po rozpoczęciu działania leku. W tym celu zostanie umieszczona blokada soli fizjologicznej lub mały elastyczny cewnik dożylny. W przypadku każdej próby leku ilość pobranej krwi wynosiłaby do 6 łyżeczek. Całkowita ilość krwi pobranej we wszystkich badaniach leków nie przekraczała 36 łyżeczek.
2. Zastosujemy zewnętrzną kompresję brzucha (do 40 mm Hg), aby ocenić zdolność tej metody przeciwciśnienia w połączeniu ze środkiem presyjnym do poprawy tolerancji ortostatycznej. W tym celu użyjemy bandaża brzusznego z umieszczonym pod nim nadmuchiwanym mankietem, który zostanie napompowany w celu wywierania nacisku na poziomie pępka w pozycji stojącej. Pacjenci mogą być losowo przydzielani do 5 mm Hg (leczenie pozorowane) i/lub 20-40 mm Hg zewnętrznego ucisku brzucha z zastosowaniem opaski brzusznej na początku niektórych badań terapeutycznych opisanych powyżej. Główny badacz zdecyduje, który lek zostanie zastosowany w każdym badaniu.
3. Zmierzymy zmiany pojemności minutowej serca (wydajności serca) analizując wdychane powietrze („test ponownego oddychania”, Innocor). Odbywa się to poprzez ustnik podłączony do worka wypełnionego powietrzem i małymi stężeniami nieaktywnych gazów SF6 i N2O. Pacjenci będą oddychać normalnie przez ustnik podłączony do worka przez około 5 minut przed i po podaniu leku. Innocor jest zatwierdzony przez FDA do pomiaru pojemności minutowej serca w gazach obojętnych.
4. Zmierzymy mózgowy przepływ krwi, aby ustalić, czy można go poprawić za pomocą leku. Tętnica środkowa mózgu będzie stale naświetlana przezczaszkową ultrasonografią dopplerowską. Przetwornik zostanie przymocowany za pomocą pasków nagłownych.
5. Nałożymy jedenaście lepkich plastrów na przód ciała, aby zmierzyć impedancję (opór elektryczny). Pozwoli nam to określić przesunięcia płynów między segmentami ciała i uzyskać ciągły pomiar rzutu serca i oporu obwodowego.