Gemcytabina plus erlotynib u pacjentów RASH-dodatnich z przerzutowym rakiem trzustki (ML22774)

Badanie przeprowadzone przez Burrisa i in. 1997 wykazali wyższość gemcytabiny nad 5-FU w zakresie poprawy stanu ogólnego, objawów bólowych i przeżycia całkowitego u chorych na miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego raka trzustki. Następnie gemcytabina została ustalona jako standardowa terapia miejscowo zaawansowanego i przerzutowego raka trzustki.

W serii badań gemcytabinę łączono z innymi chemioterapeutykami lub terapiami celowanymi. Po raz pierwszy badanie PA.03 wykazało istotną poprawę przeżycia całkowitego. Pacjenci leczeni gemcytabiną w skojarzeniu z erlotynibem mieli przeżycie 6,24 miesiąca, w porównaniu z 5,91 miesiąca w przypadku pacjentów leczonych gemcytabiną w skojarzeniu z placebo (HR 0,82, 95% CI 0,69-0,99, p=0,038). Roczny wskaźnik przeżycia wyniósł 23% dla gemcytabiny z erlotynibem w porównaniu z 17% dla gemcytabiny z placebo.

W analizie podgrupy badania PA.03 pacjenci, u których wystąpiła wysypka skórna stopnia NCI CTC ≥ 2., mieli dłuższe przeżycie (wskaźnik przeżycia jednego roku 43%) w porównaniu z pacjentami z wysypką stopnia 1 lub 0 (wskaźnik przeżycia jednego roku odpowiednio 16% i 9%). Późniejsze badania potwierdziły korelację między wysypką skórną a przeżyciem.

Chociaż wydaje się, że pacjenci, u których wystąpiła wysypka skórna dowolnego stopnia, odnoszą największe korzyści z leczenia erlotynibem, rokowania dla osób bez wysypki są raczej ponure. W tej populacji przeżycie wahało się w badaniach klinicznych od 3,3 do 4,8 miesiąca (Verslype i wsp. 2009, Boeck i wsp. 2010, Manzano i wsp. 2010). U tych chorych należy rozważyć modyfikację strategii leczenia. Jaki rodzaj leczenia może prowadzić do optymalnych wyników u tych pacjentów, nie jest jeszcze jasne.

U pacjentów w doskonałym stanie ogólnym, spełniających dalsze wymagania wstępne (wiek <75 lat, stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy < 1,5xGGN, bez chorób sercowo-naczyniowych w wywiadzie) grupa badawcza French Prodige mogła wykazać statystyczną przewagę schematu FOLFIRINOX bez gemcytabiny w pod względem przeżycia całkowitego, przeżycia wolnego od progresji choroby i wskaźnika odpowiedzi w porównaniu z samą gemcytabiną. Jednak tę przewagę uzyskano kosztem tolerancji leczenia. Podczas leczenia preparatem FOLFIRINOX neutropenię stopnia 3-4 obserwowano u 5,4%, a biegunkę stopnia 3-4 u 12,7% pacjentów (Conroy i wsp. 2011). Dla pacjentów, którzy spełniają wyżej wymienione kryteria, FOLFIRINOX jest uznawany za ustalony standard opieki.

Jeżeli w wybranej populacji można zaobserwować porównywalną skuteczność gemcytabiny z erlotynibem z opublikowanymi danymi dotyczącymi FOLFIRINOX, przemawiałoby to, ze względu na gorszą tolerancję FOLFIRINOX, na stosowanie gemcytabiny z erlotynibem.

Podsumowując, podczas badania przeprowadzane są następujące selekcje:

1. Selekcja ze względu na kryteria włączenia do leczenia FOLFIRINOXem dostarczone przez Conroy et al.
2. Wybór ze względu na rozwój wysypki skórnej w ciągu czterech tygodni leczenia
3. Brak oznak klinicznej progresji nowotworu w fazie wstępnej w ciągu pierwszych czterech tygodni leczenia

Pacjenci, u których nie wystąpiła wysypka skórna jakiegokolwiek stopnia, powinni być leczeni FOLFIRINOKSEM. Skuteczność szczepionki FOLFIRINOX u pacjentów z wysypką nie została jeszcze zbadana.