Endoskopowa trzecia komorostomia u dorosłych: model prognostyczny sukcesu (NordicETV)

Endoskopowa trzecia komorostomia u dorosłych z wodogłowiem: tworzenie modelu prognostycznego sukcesu — retrospektywne badanie wieloośrodkowe

Tło:

Najczęstszym sposobem leczenia wodogłowia jest zastawka komorowo-otrzewnowa (VPS), mająca na celu odprowadzenie nadmiaru płynu mózgowo-rdzeniowego z komór do wchłonięcia do otrzewnej. Leczenie może być stosowane przy różnych etiologiach wodogłowia, ale wiąże się z dużym ryzykiem powikłań zarówno krótko-, jak i długoterminowych. Retrospektywny przegląd 17 035 dorosłych pacjentów, którzy przeszli pierwszą operację VPS z powodu wodogłowia, wykazał, że jedna trzecia (33,4%) pacjentów doświadczyła co najmniej jednego powikłania podczas obserwacji (3,9 roku), a 22% wymagało rewizji. 21,4% powikłań wystąpiło w ciągu pierwszego roku. W innym przeglądzie 683 dorosłych pacjentów stwierdzono, że u 32% doszło do uszkodzenia przetoki, a u 74% w ciągu 6 miesięcy.

Alternatywną opcją leczenia jest endoskopowa ventriculostomia trzecia (ETV), polegająca na utworzeniu przejścia między komorami a przestrzenią podpajęczynówkową poprzez perforację dna komory trzeciej. Jest minimalnie inwazyjna i nie pozostawia żadnych mechanicznych ciał obcych, co pozwala uniknąć wielu powikłań implantologicznych związanych z VPS.

Zdecydowana większość badań nad endoskopową komorostomią trzecią (ETV) jest prowadzona w populacjach pediatrycznych lub mieszanych populacjach dzieci i dorosłych. ETV Success Score (ETVSS) został stworzony w 2009 roku w celu przewidywania wyników leczenia ETV u dzieci. ETVSS składa się z trzech czynników: wieku, etiologii i historii przecieku. Na podstawie tych czynników przyznawany jest wynik od 0 do 90, reprezentujący przewidywane prawdopodobieństwo pomyślnego wyniku ETV 6 miesięcy po operacji. ETVSS został przetestowany w mieszanej populacji 168 pacjentów w średnim wieku 40 lat (zakres 3-85 lat) i stwierdzono, że ma niewystarczającą dyskryminację z AUC 0,61, ale dobrą kalibracją.

ETVSS opiera się na populacjach pediatrycznych, a zróżnicowanie wiekowe ustaje po ukończeniu przez pacjenta 10 lat. 50 na 90 możliwych punktów przyznaje się, jeśli pacjent ma więcej niż 10 lat, co czyni ten parametr w ETVSS zbędnym, gdy jest stosowany u dorosłych. Ponadto ETVSS nie obejmuje kilku powszechnych etiologii wodogłowia u dorosłych, takich jak idiopatyczne wodogłowie normalnego ciśnienia (iNPH), krwotok podpajęczynówkowy (SAH) i długotrwała jawna ventriculomegalia u dorosłych (LOVA). Uprzednie leczenie przetoki wydaje się odgrywać ważną rolę również u dorosłych. Przegląd 163 dorosłych pacjentów wykazał ogólny wskaźnik powodzenia na poziomie 80%, przy czym pacjenci leczeni ETV jako podstawową terapią radzili sobie znacznie lepiej niż ci, którzy mieli poprzedni przeciek, odpowiednio na poziomie 87% i 65%.

Wyniki radiologiczne nie są uwzględniane w ETVSS i chociaż większość radiologicznych objawów niedrożności to subiektywne oceny oparte na doświadczeniu obserwatora, zidentyfikowano pewne wymierne oznaki. Wygięcie w dół trzeciego dna komory zostało zidentyfikowane jako silny predyktor sukcesu ETV. Wygięcie mierzono umieszczając linię przez skrzyżowanie do szczytu śródmózgowia lub ciał brodawkowatych. Wygięcie w dół zdefiniowano jako dolne przemieszczenie dna trzeciej komory poniżej tej linii.

Chociaż istnieje kilka badań analizujących długoterminowe przeżycie ETV u dorosłych, większość dotyczy populacji pediatrycznej lub mieszanej. Istniejące długoterminowe serie dotyczące dorosłych pacjentów pokazują, że większość niepowodzeń występuje wkrótce po zabiegu, chociaż zgłaszane są późne niepowodzenia. Krzywe Kaplana Meiera dla przeżycia ETV mają początkowo gwałtowny spadek, po którym następuje stopniowy spadek, zanim wydaje się, że po pewnym punkcie stabilizuje się z kilkoma niepowodzeniami. Określając skład charakterystyki pacjenta te trzy różne części krzywej. Przypuszcza się, że początkowy spadek dotyczy pacjentów bez korzyści z zabiegu i istotnych objawów wymagających wczesnej ponownej operacji. Druga grupa jest również nieskuteczna od samego początku, ale charakteryzuje się bardziej przewlekłymi objawami, co daje więcej czasu na ocenę efektu przed ponowną operacją. Niepowodzenia występujące w stabilnej części krzywej reprezentują początkowy sukces z późnym zamknięciem stomii.

Ponieważ ETV staje się coraz bardziej rozpowszechnionym sposobem leczenia wodogłowia dorosłych, istnieje potrzeba nowego modelu prognostycznego specyficznego dla tej populacji pacjentów. Możliwość przewidzenia, kto odniesie korzyści z ETV, pozwoli na lepszą selekcję pacjentów pierwotnych zarówno do ETV, jak i do przetoki, zmniejszy liczbę dodatkowych drugich procedur z powodu niepowodzenia pierwotnego leczenia i prawdopodobnie zapobiegnie dalszym niepotrzebnym procedurom.

Cel

Celem tego badania jest stworzenie modelu prognostycznego do przewidywania krótkoterminowego sukcesu ETV u dorosłych pacjentów z wodogłowiem.

Szczegółowe cele tego projektu badawczego to:

1. Zidentyfikuj czynniki związane zarówno z sukcesem, jak i niepowodzeniem ETV u dorosłych, aby ustalić model prognostyczny.
2. Sprawozdanie na temat wskaźników powodzenia ETV, powikłań i przeżycia u dorosłych pacjentów w ośrodkach uczestniczących.

Punktacja sukcesu specyficzna dla dorosłych poprawi wybór pacjentów i może być również wykorzystana jako narzędzie komunikacji w celu zapewnienia pacjentom lepszych informacji i wskazówek. Model prognostyczny zostanie przetestowany w przyszłym badaniu prospektywnym przeprowadzonym w uczestniczących ośrodkach. Jak również obserwacja badanej populacji w przyszłości w celu zgłaszania długoterminowych wyników.

hipotezy

Główna hipoteza:

ETVSS dla dorosłych można stworzyć na podstawie danych demograficznych pacjenta, symptomatologii, etiologii, historii przecieku i wyników badań radiologicznych.

Hipotezy wtórne:

• Wiek jest nadal istotnym czynnikiem, ale ma odwrotny skutek u dorosłych z mniej pomyślnymi wynikami w starszym wieku.
• Etiologia i historia przecieku mają wartość prognostyczną, ale muszą zostać ponownie skalibrowane, aby odzwierciedlić spektrum stanów wodogłowia u dorosłych.
• Możliwe jest opracowanie radiologicznego systemu klasyfikacji i punktacji wodogłowia, zapewniającego dodatkową wartość prognostyczną.
• Istnieją różne cechy niepowodzeń występujących podczas różnych faz widocznych na krzywej przeżycia Kaplana-Meiera.

Metodologia

Projekt badania:

Badanie zostanie przeprowadzone jako retrospektywny przegląd elektronicznych kart pacjenta i będzie zgodne z wytycznymi TRIPOD dotyczącymi opracowywania modelu predykcyjnego. Wielowymiarowy model regresji logistycznej zostanie wykorzystany do identyfikacji czynników prognostycznych sukcesu leczenia ETV. Oczekuje się, że model ten zostanie uproszczony tak, aby zawierał tylko 3 do 4 silnych predyktorów, aby był użyteczny w codziennej praktyce klinicznej.

Gromadzenie i monitorowanie danych:

Każdy z uczestniczących ośrodków będzie odpowiedzialny za gromadzenie danych w wystandaryzowanej bazie danych, która będzie zawierała informacje demograficzne (data urodzenia, płeć) oraz szczegóły dotyczące etiologii (krwotok, infekcja, guz lub torbiel, uraz, wrodzony lub idiopatyczny), symptomatologii (objawy ostre i przewlekłe), poprzednie leczenie przetoki (liczba rewizji, przyczyna nieprawidłowego działania, czas trwania leczenia przetoki), badania radiologiczne (widoczna niedrożność lub radiologiczne objawy niedrożności), szczegóły operacyjne (data, sprzęt, technika, współistniejące procedury, procedury po zabiegach) powikłania (śród- i pooperacyjne, długość pobytu) i obserwacja (w wieku 3-12 miesięcy i najpóźniej) Wszystkie ETV wykonane w uczestniczących ośrodkach zostaną wprowadzone do bazy danych, a następnie włączone lub wykluczone w oparciu o podane poniżej kryteria. Przyczyna wykluczenia zostanie zarejestrowana, a narzędzia wbudowane w REDCap wykorzystane do odkrycia brakujących danych.

Przeoczenie:

Uzyskano zgodę Duńskiego Urzędu ds. Bezpieczeństwa Pacjentów (Styrelsen for Employersikkerhed) i Duńskiej Agencji Ochrony Danych (Datatilsynet).

Definicja sukcesu ETV Sukces definiuje się jako poprawę kliniczną podczas pierwszej obserwacji, bez dalszych procedur przekierowania płynu mózgowo-rdzeniowego w ciągu pierwszego roku obserwacji. Poprawa kliniczna będzie rejestrowana na podstawie zapisów z pierwszej dostępnej wizyty kontrolnej, ale obejmuje również pacjentów, u których ETV uznano za nieskuteczne przed wypisaniem pacjenta lub u których przeprowadzono drugi zabieg podczas tego samego przyjęcia. Jeżeli karta pacjenta pozostawia jakiekolwiek wątpliwości przy wpisywaniu, czy objawy u pacjenta uległy poprawie po operacji, należy ją wpisać jako „brak poprawy”. Jeśli pacjent otrzyma dalsze procedury odprowadzenia płynu mózgowo-rdzeniowego w ciągu pierwszego roku, ETV uważa się za niepowodzenie. Wszczepienie sprzętu monitorującego ICP nie powoduje niepowodzenia ETV, chyba że następuje przekierowanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Pacjenci poddawani ponownemu ETV są liczeni jako niepowodzenia przy obliczaniu wskaźnika sukcesu, ale wyniki są rejestrowane w celu określenia skuteczności ponownego ETV. Dodatkowe procedury przekierowania płynu mózgowo-rdzeniowego będą rejestrowane przez cały okres obserwacji (poza pierwszym rokiem) w celu określenia długoterminowego przeżycia ETV.

Wielkość próbki:

Nie ma wyraźnego konsensusu co do wymaganej wielkości próby dla modeli prognostycznych opartych na danych retrospektywnych. Jednak pediatryczny ETVSS oparto na 618 pacjentach pediatrycznych, wykorzystując 70% (455) populacji do stworzenia modelu, a pozostałe 30% (163) do walidacji. Na tej podstawie minimalna wymagana liczba pacjentów wynosi około 500. Nie ma górnej granicy, ponieważ większa liczba pacjentów zapewniłaby lepszą podstawę dla modelu predykcyjnego, zwłaszcza w przypadku rzadkich kategorii pacjentów, takich jak iNPH lub wodogłowie spowodowane infekcją lub SAH. około 220 dorosłych pacjentów z ETV zidentyfikowano w Kopenhadze w latach 2010-2018. Przy współpracy kilku ośrodków próba powinna z łatwością osiągnąć minimalną wymaganą wielkość próby i zapewnić moc niezbędną do stworzenia solidnego modelu prognostycznego. Oczekuje się około 250 ETV z każdego z uczestniczących krajów, co daje 1000 pacjentów. Model zostanie przetestowany w osobnym badaniu prospektywnym.

Analiza statystyczna:

Dane demograficzne pacjentów, etiologia i historia przetoki, a także powikłania zostaną podsumowane za pomocą statystyk opisowych. Objawy pacjenta są klasyfikowane jako „poprawa” lub „brak poprawy” po leczeniu. Jeśli pacjent wymaga kolejnych zabiegów odprowadzenia płynu mózgowo-rdzeniowego lub nie wykazuje poprawy klinicznej, ETV uważa się za niepowodzenie. Każdy z proponowanych predyktorów jest analizowany w jednowymiarowej analizie statystycznej, a następnie włączany do wielowymiarowego modelu regresji logistycznej w celu skonstruowania ujednoliconego modelu predykcyjnego. Istotność statystyczna jest zdefiniowana na str

Plan finansowy:

Ponieważ jest to retrospektywny przegląd wykresów, wymagane są ograniczone fundusze. ST został częściowo sfinansowany przez Fundację Lundbecka i Hjerne- og Nervekirurgisk Forskningspulje, Rigshospitalet. Nie otrzymano żadnych innych konkretnych funduszy na to badanie.