RCT de bloqueios SPG para cefaléia pós-dural

A cefaléia pós-punção dural (CPPD) é uma complicação bem documentada da punção dural. Dependendo de uma série de fatores, a incidência geral de CPPD após punção não intencional da dura-máter com uma agulha de colocação peridural é tipicamente em torno de 50%, mas pode chegar a 70% para certas populações.(1, 2, 3)

A cefaléia é caracterizada por ser de natureza frontal ou occipital, com início típico de 6 a 72 horas após a punção da dura-máter. Normalmente é exacerbado pela posição ereta e melhorado pela posição supina. Os sintomas associados podem incluir fotofobia, náusea, vômito, tontura, zumbido, rigidez de nuca, diminuição da audição e alterações visuais. (2) Esses sintomas tendem a ser extremamente debilitantes nos pacientes afetados, limitando severamente sua capacidade funcional até a resolução da cefaleia.(2) O comprometimento é ainda maior quando se considera que essas mulheres também precisam cuidar do recém-nascido, pois o momento após o nascimento é importante para a formação do apego e traz muitas novas obrigações para a nova mãe.

O tratamento da CPPD geralmente começa com tratamento conservador, incluindo terapias de suporte, como hidratação, repouso no leito, paracetamol, AINEs e opioides orais. Além disso, existem algumas evidências para o uso de cafeína (1,2). Embora não acelerem a recuperação, podem melhorar os sintomas. Para CPPD de todas as etiologias, 72% se resolverão espontaneamente em 7 dias e 89% em 14 dias. (1)

Para pacientes com sintomas moderados a graves ou dores de cabeça de longa duração, o padrão-ouro para o tratamento de dores de cabeça que não desaparecem é o tampão sanguíneo epidural (EBP) (1,2,4). Este tratamento tem se mostrado eficaz em 70-98% dos pacientes (1,2,4). No entanto, tem inúmeras contraindicações, incluindo: febre, infecção, coagulopatia, doença neurológica ativa, recusa do paciente. Além disso, uma possível complicação é outra punção dural. Além disso, embora a EBP seja geralmente muito segura, é um procedimento invasivo com suas próprias complicações; tem sido associada a complicações muito raras, mas graves, incluindo: dor lombar moderada e duradoura, meningite, formação de abscesso epidural, formação de hematoma epidural e desenvolvimento de déficit neurológico. (5-8)

O gânglio esfenopalatino (SPG) é um gânglio parassimpático com fibras que inervam os vasos sanguíneos cerebrais e meníngeos causam vasodilatação e ativação de fibras nociceptivas nas meninges, que é percebida como dor referida da cabeça pelo córtex sensorial. (9) Portanto, o bloqueio dessas fibras pode, teoricamente, aliviar os sintomas de cefaléia de outras causas. O bloqueio SPG tem sido usado com segurança por muitos anos para tratar dor facial ou de cabeça crônica de cefaléia em salvas, neuralgia do trigêmeo, neuralgia pós-herpética, dor facial atípica de câncer e CRPS I e II. (9)

O bloqueio SPG é seguro e fácil de executar. As únicas contraindicações incluem recusa do paciente, alergia verdadeira ao anestésico local e telangiectasia hemorrágica hereditária (THH). (9,10) Complicações potenciais documentadas incluem náusea transitória e epistasia. (9,10) O SPG está localizado na fossa pterigopalatina, logo posterior ao corneto médio e anterior ao canal pterigóideo. Tem cerca de 5 mm de tamanho e há uma camada de 1 a 1,5 mm de espessura de tecido conjuntivo e membrana mucosa envolvendo o gânglio, de modo que o fármaco entra facilmente por aplicação tópica. (9-11) Existem várias abordagens para o bloqueio desse gânglio, mas a mais fácil e menos invasiva é a abordagem transnasal que envolve a entrada na narina com a aplicação de geleia de lidocaína em um cotonete direcionado posteriormente na passagem nasal para o SPG. (9) O cotonete deve permanecer no local por 10 minutos. (9,10)

Recentemente, o bloqueio SPG também demonstrou ser eficaz no alívio dos sintomas da CPPD em séries de casos e relatos de casos. Uma série de casos realizou bloqueios SPG em 3 parturientes com CPPD confirmada na sala de emergência usando lidocaína viscosa a 2%. Todos os 3 pacientes tiveram bom alívio após a intervenção e não necessitaram de EPB. Os autores sugeriram que o procedimento pode ser realizado com segurança e precisão na sala de emergência, o que reduzirá o tempo de visita, proporcionará bom alívio da dor e a PBE poderá ser adiada. (10) Outra série de casos de 32 pacientes com CPPD confirmada de múltiplas etiologias mostrou que o bloqueio SPG evitou a necessidade de PBE em 69% dos casos. (12)

Além disso, um recente estudo randomizado controlado por placebo de bloqueio SPG versus solução salina para cefaléia aguda no pronto-socorro mostrou que, para pacientes com cefaléia anterior aguda, o bloqueio SPG com bupivacaína resultou em uma redução dos sintomas de AH. No entanto, a redução dos sintomas de cefaléia também foi observada no grupo SPG com solução salina, indicando um possível efeito placebo da realização do bloqueio. (13)

O objetivo do estudo é avaliar a eficácia do bloqueio SPG com lidocaína versus bloqueio SPG com placebo na prevenção da necessidade de EBP em mulheres que desenvolvem CPPD após punção dural acidental durante a colocação de LEA para trabalho de parto.