Fatores prognósticos que acompanham a pneumonia por COVID-19 (NIKE_C19)

Foi relatado que quase metade dos pacientes hospitalizados por pneumonia por Covid-19 apresentam velhice ou comorbidades na admissão.

Em particular, hipertensão esteve presente em 30% dos casos, diabetes em 19%, doença coronariana em 8% e doença pulmonar obstrutiva crônica em 3% dos pacientes.

Surpreendentemente, nos dois principais estudos publicados no Lancet e no New England Journal of Medicine, o peso dos indivíduos, bem como seu índice de massa corporal (IMC), foram omitidos. No entanto, a obesidade, isoladamente ou associada ao diabetes, pode ser um importante fator predisponente para a infecção por Covid-19.

A obesidade está associada a um estado inflamatório sistêmico de baixo grau com aumento dos níveis circulantes de muitas citocinas pró-inflamatórias, como IL-1β e IL-6.

Pertencentes ao sistema imune inato, mas compartilhando características com a imunidade adaptativa, as células natural killer (NK) são ativadas no tecido adiposo branco de indivíduos com obesidade, onde proliferam e desencadeiam o acúmulo de macrófagos M1.

As células NK são a primeira linha de defesa contra infecções virais. Eles medeiam a citólise ou apoptose de células infectadas por vírus. Além disso, as células NK liberam citocinas pró-inflamatórias com atividade antiviral.

Não apenas a frequência de células NK é reduzida em indivíduos com obesidade, mas também suas capacidades citotóxicas são reduzidas.

Uma menor atividade das células NK também está presente em indivíduos com diabetes tipo 2. Portanto, indivíduos com obesidade e/ou diabetes tipo 2 devem ter uma maior suscetibilidade a infecções virais.

Foi demonstrado que a hipertensão está associada à infecção por Covid19 em 24-30% dos casos, enquanto o diabetes estava presente em 12% a 22% dos pacientes.

É agora reconhecido que os lípidos desempenham numerosas funções celulares indispensáveis ​​e algumas delas estão envolvidas na ativação das células imunoativas. Além disso, os lipídios estão envolvidos em várias etapas do ciclo de replicação do vírus, e um artigo recente mostrou como a remodelação metabólica dos lipídios do hospedeiro está significativamente associada à propagação do coronavírus patogênico humano.

Os lipídios apresentam atividades pró-inflamatórias e anti-inflamatórias e interagem com a resposta imune por meio da ativação de células T reativas a lipídeos. Ceramidas (Cer), fosfolipídeos ou esfingolipídios, mas também aminoácidos e ácidos graxos livres (FFA), ativam as vias pró-inflamatórias resultando na ativação do receptor toll like-4 (TLR-4) e lisofosfatidilcolinas (LPC) que desempenham um papel papel na proliferação celular e ativação de células T.

O fator ativador de plaquetas, (também conhecido como PAF, PAF-aceter ou AGEPC, ​​ou seja, acetil-gliceril-éter-fosforilcolina), também pode estar envolvido. O PAF é um potente ativador fosfolipídico e mediador de muitas funções leucocitárias, agregação e degranulação plaquetária, inflamação e anafilaxia. Além disso, é um importante mediador da broncoconstrição.

Nossa hipótese é que vários lipídios podem servir como biomarcadores de pacientes que desenvolverão uma reação mais grave ao vírus. A medição do perfil lipidômico plasmático ajudará a encontrar indivíduos com maior risco de doença pulmonar grave e a direcionar a estratégia de tratamento.

O desfecho primário de nosso estudo observacional prospectivo é avaliar a taxa de recuperação em pacientes com diagnóstico de pneumonia por Covid-19. Entre os outros desfechos secundários, pretendemos encontrar os preditores do tempo para melhora clínica ou alta hospitalar em pacientes acometidos por pneumonia por Covid-19.

A melhora clínica é definida como a redução da gravidade da pneumonia por Covid-19, expressa como a transição de uma condição de maior gravidade para uma de menor gravidade. Os resultados possíveis são 1. Morte; 2. internação, necessitando de oxigenação por membrana extracorpórea e/ou ventilação mecânica invasiva; 3. hospitalização, necessitando de oxigenoterapia nasal de alto fluxo e/ou ventilação mecânica não invasiva; 4. hospitalização, necessitando de oxigênio suplementar; 5. alta hospitalar.

Os endpoints secundários incluirão insuficiência hepática, renal ou de múltiplos órgãos, insuficiência cardíaca, eficácia de diferentes tratamentos farmacêuticos contra a Covid-19 e o desenvolvimento de preditores e biomarcadores da gravidade da infecção pela Covid-19.

Métodos Antes de iniciar o estudo, o protocolo será submetido e aprovado pelos Comitês de Ética locais da Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Universidade Católica, Roma, Itália. Antes da inscrição, cada sujeito assinará o consentimento informado.

Critérios de inclusão: indivíduos hospitalizados de ambos os sexos com 18 anos ou mais com diagnóstico de pneumonia, confirmado por imagem do tórax e saturação de oxigênio (SaO2) ≤ 94% em ar ambiente, teste Covid-19 positivo, dado consentimento informado para coleta de dados do paciente ou do representante legal do paciente se o paciente estiver muito doente para fornecer consentimento.

Critérios de exclusão: idade inferior a 18 anos, gravidez ou amamentação. Amostras de swab nasofaríngeo serão coletadas para reação em cadeia da polimerase quantitativa em tempo real para fazer o diagnóstico de Covid19 (2 testes repetidos).

Os dados coletados incluem tempo de sintomas (tosse, febre, dispnéia, conjuntivite, diarreia, astenia, artralgia), idade, sexo, altura, peso, escolaridade, etilismo e tabagismo, morbidades, glicemia, creatinina, transaminases, γ-GT, total colesterol, HDL-colesterol, triglicerídeos, hemograma completo, D-dímero, ácido láctico desidrogenase (LDH), proteína C reativa de alta sensibilidade (us-CRP), creatinquinase (CK), ferritina, albumina, HbA1c, radiografia de tórax , tomografia computadorizada do tórax, terapia para pneumonia, outros tratamentos, incluindo agentes anti-hipertensivos e anti-hiperglicêmicos, temperatura corporal, pressão arterial e taxa de fluxo de oxigênio ou outros tipos de tratamento com oxigênio.

Cinco ml de plasma divididos em alíquotas de 1 ml cada também serão obtidos e armazenados a -80°C de forma anônima para análises futuras, inclusive de terceiros.

Ponto final primário O ponto final primário do estudo é comparar a taxa média de recuperação em pacientes com diagnóstico de pneumonia por Covid-19, que apresentam complicações no momento da internação hospitalar (como diabetes, obesidade, doença cardiovascular, hipertensão ou insuficiência respiratória), com taxa média de recuperação em pacientes sem nenhuma das complicações acima mencionadas.

Pontos finais secundários

Um desfecho secundário do estudo é a comparação das curvas de sobrevida (tempos para melhora) nos dois grupos (pacientes com e sem complicações) e entre os pacientes que apresentam diferentes tipos de complicações:

1. Hipertensão
2. Obesidade e/ou diabetes tipo 2
3. Doença cardiovascular
4. Doença pulmonar obstrutiva crônica
5. Nenhuma das doenças acima Outros desfechos são insuficiência hepática, renal ou de múltiplos órgãos, insuficiência cardíaca, eficácia de diferentes tratamentos farmacêuticos contra a Covid-19 e o desenvolvimento de preditores e biomarcadores da gravidade da infecção pela Covid-19.

Tamanho da amostra O cálculo do tamanho da amostra (20) é realizado sob as seguintes hipóteses: supõe-se que a taxa de recuperação para pacientes sem complicações seja de 98%; a taxa média de recuperação para pacientes com uma das seguintes complicações: diabetes, obesidade, doença cardiovascular, hipertensão ou insuficiência respiratória crônica é de 88%. Além disso, supõe-se que a razão entre os tamanhos dos dois grupos seja k=Nc/Nwc = 1, assumindo que 50% dos pacientes com pneumonia por Covid-19 apresentam uma das complicações acima mencionadas. Estamos, de fato, incluindo sobrepeso e obesidade. Para atingir um poder de 0,80, com uma razão k de 1, as probabilidades de melhora iguais a pc = 0,88 e pwc =0,98 e com taxas de diferença esperada de 0,10, o tamanho da amostra necessária é de 198 pacientes se α for igual a 0,05.

Estatística A associação entre a recuperação e os grupos de pacientes será testada por meio do teste exato de Fisher. Uma regressão Cox Proporcional-Hazard será usada para comparar as curvas de sobrevida (tempos para melhora) entre os grupos estudados, corrigindo para a terapia administrada e para todas as variáveis ​​quantitativas coletadas. As variáveis ​​quantitativas, medidas na admissão hospitalar, serão comparadas entre os grupos por meio de ANOVA. Nas análises univariadas, variáveis ​​categóricas, como gênero, escolaridade, consumo de álcool e tabagismo serão analisadas por meio do teste qui-quadrado para estudar sua associação com a recuperação, enquanto um modelo de regressão logística será utilizado para testar possíveis preditores quantitativos de recuperação. Um modelo logístico multivariado, com procedimento de seleção stepwise, será então utilizado para testar todas as variáveis ​​que são significativas em uma análise univariada.