Telmisartan Versus Enalapril em Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida em Pacientes com Função Renal Moderadamente Comprometida (TRIUMF)

A Insuficiência Cardíaca (IC) representa um grande problema de saúde em várias populações, com taxas anuais devastadoras de morbidade e mortalidade. Estima-se que 1% a 2% da população em geral sofra de síndrome de insuficiência cardíaca.

A IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr) é a mais estudada entre diferentes estratos de frações de ejeção (em comparação com ICFEP e ICFEP), e assim terapias com benefício de sobrevida baseado em evidências são bem identificadas.

A síndrome da insuficiência cardíaca e o subsequente débito cardíaco reduzido desencadeiam a ativação de respostas compensatórias neuro-hormonais com o objetivo de aumentar o débito cardíaco e a perfusão tecidual, como a regulação positiva do sistema nervoso simpático e a superativação do Sistema Renina Angiotensina Aldosterona. No entanto, a ultrapassagem desses mecanismos compensatórios tem efeitos deletérios na insuficiência cardíaca em termos de agravamento dos sintomas e redução da sobrevida.

A angiotensina II atua principalmente nos receptores tipo I, induzindo o seguinte:

• intensa vasoconstrição arteriolar
• estimula a reabsorção de sódio nos túbulos contorcidos proximais
• estimula a medula adrenal a secretar catecolaminas
• estimula o sistema nervoso simpático, através da facilitação da estimulação ganglionar
• inibe modestamente o vago (sistema parassimpático)
• estimula a secreção de vasopressina/hormônio antidiurético
• estimula o córtex adrenal a secretar aldosterona, que promove a reabsorção de sódio e água e promove a secreção de potássio nos túbulos contorcidos distais, além da indução de remodelamento miocárdico e fibrose
• constringe a arteríola eferente glomerular que aumenta a pressão de filtração e promove proteinúria e lesão/perda de néfrons.

Já a ativação dos receptores tipo II da angiotensina tem efeitos benéficos como vasodilatação e promoção da função endotelial.

Assim, os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), os bloqueadores dos receptores tipo I da angiotensina II (BRAs) ou os bloqueadores dos receptores da angiotensina-inibidores da neprilisina (ARNI) são considerados um pilar na terapia da ICFER para ambos: alívio dos sintomas e melhora da sobrevida. No entanto, hipotensão, hipercalemia ou piora da função renal são efeitos colaterais potenciais que, ocasionalmente, podem levar à intolerância a IECA/ARBs/ARNI e subsequente descontinuação com perda de seus efeitos cardioprotetores.

Por outro lado, a síndrome cardiorrenal é uma categoria médica recentemente introduzida devido à frequente associação de disfunção cardíaca e renal na prática clínica. Síndrome Cardiorrenal SRC tipo I; disfunção cardíaca aguda levando a disfunção renal é relatada em 25% a 33% dos pacientes com insuficiência cardíaca aguda, e essa prevalência salta para 70% em casos de choque cardiogênico. SRC tipo II; disfunção cardíaca crônica levando a disfunção renal, foi encontrada em 45% dos pacientes com insuficiência cardíaca crônica.

Apesar dos efeitos renoprotetores e antiproteinúricos definidos do bloqueio do SRAA em pacientes com insuficiência renal crônica, nos casos em que a filtração glomerular é criticamente dependente da vasoconstrição eferente mediada pela angiotensina II, como em pacientes com insuficiência cardíaca e depleção grave do volume circulante, IECA/ Os BRAs podem levar a uma redução profunda da taxa de filtração glomerular (TFG). As preocupações sobre a segurança do bloqueio do SRAA na presença de insuficiência renal levaram a uma profunda subutilização dessas drogas em pacientes com ICC com insuficiência renal.

A coexistência muito prevalente de insuficiência cardíaca e insuficiência renal prejudica de forma proeminente os resultados dos pacientes, tanto por efeitos diretos da doença quanto indiretamente devido à descontinuação forçada ocasional, mas frequente, de terapias com benefício de sobrevida comprovado.[6]

A telmisartana é um BRA com propriedades farmacodinâmicas peculiares. Ao contrário da maioria da família de iECAs/ARBs, a telmisartana depende principalmente da excreção hepática e apenas uma minoria depende da excreção renal. A telmisartana demonstrou em estudos com humanos e animais ser um agonista eficaz do receptor gama ativado por proliferadores de peroxissoma (PPAR ɣ) que potencializa seus efeitos renoprotetores agindo por mecanismo duplo.

Assim, pode-se supor que a telmisartana pode ser melhor tolerada do que IECA/BRA padrão em pacientes com IC com insuficiência renal moderada, garantindo interrupções menos frequentes e efeitos cardioprotetores e renoprotetores mais consistentes. No entanto, não há riqueza de dados para apoiar ou negar essa teoria.