Terceira Ventriculostomia Endoscópica para Adultos: Um Modelo Prognóstico de Sucesso (NordicETV)

Terceira Ventriculostomia Endoscópica para Adultos com Hidrocefalia: Criando um Modelo Prognóstico para o Sucesso - um estudo multicêntrico retrospectivo

Fundo:

O tratamento mais comum para hidrocefalia é uma derivação ventrículo-peritoneal (DVP), para desviar o excesso de LCR dos ventrículos para ser absorvido no peritônio. O tratamento pode ser aplicado a diferentes etiologias de hidrocefalia, mas existe um alto risco de complicações tanto a curto como a longo prazo. Uma revisão retrospectiva de 17.035 pacientes adultos submetidos à primeira cirurgia de DVP para hidrocefalia relata que um terço (33,4%) dos pacientes apresentou pelo menos uma complicação durante o acompanhamento (3,9 anos) e 22% necessitaram de revisão. 21,4% das complicações ocorreram no primeiro ano. Outra revisão de 683 pacientes adultos descobriu que 32% apresentaram falha de shunt, com 74% ocorrendo em 6 meses.

A terceiraventriculostomia endoscópica (TVE) é uma alternativa de tratamento, criando uma passagem entre os ventrículos e o espaço subaracnóideo, por meio da perfuração do assoalho do terceiro ventrículo. É minimamente invasivo e não deixa nenhum corpo estranho mecânico para trás, evitando assim muitas das complicações do implante associadas ao VPS.

A esmagadora maioria das pesquisas sobre terceira ventriculostomia endoscópica (ETV) é realizada em populações pediátricas ou mistas pediátricas/adultas. O ETV Success Score (ETVSS) foi criado em 2009 para prever o resultado do tratamento com ETV em crianças. O ETVSS consiste em três fatores: idade, etiologia e história do shunt. Com base nesses fatores, uma pontuação de 0 a 90 é atribuída, representando a probabilidade prevista de sucesso do ETV 6 meses após a cirurgia. O ETVSS foi testado em uma população mista de 168 pacientes com idade média de 40 anos (intervalo de 3 a 85 anos) e apresentou discriminação inadequada com uma AUC de 0,61, mas boa calibração.

O ETVSS é baseado em populações pediátricas, e a diferenciação de idade é interrompida após o paciente atingir 10 anos. 50 de 90 pontos possíveis são dados se o paciente tiver mais de 10 anos, tornando este parâmetro redundante no ETVSS quando usado em adultos. Além disso, o ETVSS não inclui várias etiologias comuns para hidrocefalia em adultos, como hidrocefalia de pressão normal idiopática (iNPH), hemorragia subaracnóidea (SAH) e ventriculomegalia manifesta de longa duração em adultos (LOVA). O tratamento prévio do shunt também parece desempenhar um papel importante em adultos. Uma revisão de 163 pacientes adultos relatou uma taxa de sucesso geral de 80%, com pacientes tratados com ETV como tratamento primário se saindo significativamente melhor do que aqueles com shunt anterior, em 87% e 65%, respectivamente.

Os achados radiológicos não estão incluídos no ETVSS e, embora a maioria dos sinais radiológicos de obstrução sejam avaliações subjetivas baseadas na experiência do observador, alguns sinais quantificáveis ​​foram identificados. O arqueamento descendente do assoalho do terceiro ventrículo foi identificado como um forte preditor de sucesso da ETV. O arqueamento foi medido colocando uma linha através do quiasma até o topo do mesencéfalo ou dos corpos mamilares. O arqueamento para baixo foi definido como deslocamento inferior do assoalho do terceiro ventrículo abaixo dessa linha.

Embora existam alguns estudos analisando a sobrevida de ETV em longo prazo em adultos, a maioria é em populações pediátricas ou mistas. As séries existentes de longo prazo em pacientes adultos mostram que a maioria das falhas ocorre logo após o procedimento, embora falhas tardias sejam relatadas. As curvas de Kaplan Meier para sobrevivência de ETV têm um declínio inicial acentuado, seguido por uma queda gradual antes de parecer estabilizar com poucas falhas após um certo ponto. Ao determinar a composição das características do paciente, essas três partes diferentes da curva. Acredita-se que a queda inicial represente pacientes sem benefício do procedimento e sintomas significativos que requerem reoperação precoce. O segundo grupo também é ineficaz desde o início, mas apresenta sintomatologia mais crônica, dando mais tempo para avaliar o efeito antes da reoperação. As falhas que ocorrem na parte estável da curva representam sucesso inicial com fechamento tardio do estoma.

Com a ETV se tornando um tratamento cada vez mais difundido para a hidrocefalia em adultos, há a necessidade de um novo modelo de prognóstico específico para essa população de pacientes. A capacidade de prever quem se beneficiará de uma ETV permitirá uma melhor seleção de pacientes primários tanto para ETV quanto para shunt, reduzirá os segundos procedimentos adicionais devido à falha do tratamento primário e possivelmente evitará outros procedimentos desnecessários.

Objetivo

O objetivo deste estudo é criar um modelo prognóstico para prever o sucesso a curto prazo da ETV para pacientes adultos com hidrocefalia.

Os objetivos específicos deste projeto de pesquisa são:

1. Identificar os fatores associados ao sucesso e ao fracasso da ETV em adultos, para estabelecer um modelo prognóstico.
2. Relatório sobre as taxas de sucesso, complicações e sobrevida de ETV em pacientes adultos nos centros participantes.

Uma pontuação de sucesso específica para adultos melhorará a seleção de pacientes e também pode ser usada como uma ferramenta de comunicação para fornecer melhores informações e orientações aos pacientes. O modelo prognóstico será testado em um futuro estudo prospectivo realizado nos centros participantes. Além de acompanhar a população do estudo no futuro para relatar os resultados a longo prazo.

hipóteses

Hipótese principal:

Um ETVSS adulto pode ser criado com base na demografia do paciente, sintomatologia, etiologia, histórico de shunt e achados radiológicos.

Hipóteses secundárias:

• A idade ainda é um fator relevante, mas tem efeito inverso em adultos com resultados menos bem-sucedidos com a idade avançada.
• A etiologia e o histórico do shunt têm valor prognóstico, mas devem ser recalibrados para refletir o espectro das condições de hidrocefalia em adultos.
• É possível desenvolver uma classificação radiológica da hidrocefalia e um sistema de pontuação que forneça valor prognóstico adicional.
• Existem diferentes características nas falhas que ocorrem durante as diferentes fases observadas na curva de sobrevivência de Kaplan Meier.

Metodologia

Design de estudo:

O estudo será conduzido como uma revisão retrospectiva dos prontuários eletrônicos dos pacientes e seguirá as diretrizes do TRIPOD no desenvolvimento do modelo de previsão. Um modelo de regressão logística multivariada será usado para identificar fatores prognósticos para o sucesso do tratamento de ETV. Espera-se que este modelo seja simplificado para incluir apenas 3 a 4 preditores fortes para torná-lo útil na prática clínica diária.

Coleta de dados e monitoramento:

Cada um dos centros participantes será responsável pela coleta de dados em um banco de dados padronizado, que incluirá informações demográficas (data de nascimento, sexo) e detalhes sobre etiologia (hemorragia, infecção, tumor ou cisto, trauma, congênito ou idiopático), sintomatologia (sintomas agudos e crônicos), tratamento de shunt anterior (revisões de número, causa do mau funcionamento, duração do tratamento de shunt), investigações radiológicas (obstrução visível ou sinais radiológicos de obstrução), detalhes cirúrgicos (data, equipamento, técnica, procedimentos, após procedimentos) complicações (intra e pós-operatório, tempo de internação) e acompanhamento (em 3-12 meses e mais recente) Todas as ETVs realizadas nos centros participantes serão inseridas no banco de dados e, em seguida, incluídas ou excluídas com base nos critérios abaixo delineados. O motivo da exclusão será registrado e as ferramentas incorporadas no REDCap usadas para descobrir os dados ausentes.

Supervisão:

Foi concedida a aprovação da Autoridade Dinamarquesa para a Segurança do Paciente (Styrelsen for Patientsikkerhed) e da Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados (Datatilsynet).

Definição de sucesso do ETV O sucesso é definido como melhora clínica no primeiro acompanhamento, sem outros procedimentos de derivação do LCR no primeiro ano de acompanhamento. A melhora clínica será registrada com base nos registros do primeiro acompanhamento disponível, mas também incluirá pacientes em que o ETV foi considerado ineficaz antes da alta do paciente ou em que um segundo procedimento foi realizado durante a mesma internação. Se o prontuário do paciente deixar alguma dúvida ao registrar se os sintomas do paciente melhoraram no pós-operatório, deve-se registrar como "não melhorou". Se o paciente receber outros procedimentos de derivação de LCR durante o primeiro ano, o ETV é considerado uma falha. A implantação de equipamento de monitoramento de ICP não torna o ETV malsucedido, a menos que seja seguido por desvio de LCR. Os pacientes submetidos a ETV repetidos são contados como falhas no cálculo da taxa de sucesso, mas os resultados são registrados para determinar a eficácia dos re-ETVs. Procedimentos adicionais de desvio de LCR serão registrados para todo o período de observação (além do primeiro ano) para determinar a sobrevivência de ETV a longo prazo.

Tamanho da amostra:

Não há um consenso claro sobre o tamanho amostral necessário para modelos prognósticos baseados em dados retrospectivos. Entretanto, o ETVSS pediátrico foi baseado em 618 pacientes pediátricos, utilizando 70% (455) da população para a criação do modelo e os 30% restantes (163) para validação. Com base nisso, o número mínimo de pacientes necessários é de aproximadamente 500. Não há limite superior, pois mais pacientes dariam uma base melhor para o modelo de previsão, especialmente nas categorias de pacientes mais raras, como iNPH ou hidrocefalia causada por infecção ou HSA. aproximadamente 220 pacientes adultos com ETV foram identificados em Copenhagen 2010-2018. Com a cooperação entre vários centros, a amostra deve atender facilmente ao tamanho mínimo de amostra necessário e fornecer o poder necessário para criar um modelo prognóstico robusto. Aproximadamente 250 ETVs são esperados de cada um dos países participantes, resultando em 1000 pacientes. O modelo será testado em um estudo prospectivo separado.

Análise estatística:

Os dados demográficos do paciente, etiologia e história do shunt, bem como as complicações, serão resumidos usando estatísticas descritivas. Os sintomas do paciente são classificados como 'melhorados' ou 'não melhorados' após o tratamento. Se o paciente necessitar de procedimentos subsequentes de derivação do LCR ou não apresentar melhora clínica, o ETV é considerado uma falha. Cada um dos preditores propostos são analisados ​​em uma análise estatística univariada e posteriormente incluídos em um modelo de regressão logística multivariada para construir um modelo de predição unificado. A significância estatística é definida em p

Plano financeiro:

Como esta é uma revisão retrospectiva do prontuário, fundos limitados são necessários. O ST foi parcialmente financiado pela Fundação Lundbeck e pelo Hjerne- og Nervekirurgisk Forskningspulje, Rigshospitalet. Nenhum outro financiamento específico foi recebido para este estudo.