Reparo extraperitoneal total laparoscópico sob anestesia espinhal com bloqueio de nervo versus anestesia geral: um estudo prospectivo randomizado

Os pacientes submetidos à correção de hérnia inguinal extraperitoneal total (TEP) laparoscópica com diagnóstico de hérnia inguinal serão divididos em 2 grupos. Anestesia geral (GA) será aplicada ao 1º grupo, e bloqueio dos nervos íleoinguinal (II) e íleo-hipogástrico (IH) juntamente com raquianestesia (SA) ao 2º grupo. A randomização será fornecida via computador.

As operações serão realizadas por um único cirurgião com pelo menos 3 anos de experiência em cirurgia laparoscópica. A randomização será informada ao cirurgião apenas durante a operação.

Os pacientes serão acompanhados por anestesiologistas e cirurgiões que desconheçam a randomização, tanto na unidade de recuperação pós-operatória quanto na enfermaria.

Pacientes com hérnia inguinal não complicada serão incluídos no estudo.

Critério de exclusão:

1. Aqueles que tiveram cirurgia abdominal anterior,
2. Hérnias inguinais encarceradas ou estranguladas,
3. Hérnias recorrentes,
4. Coagulopatias,
5. Pacientes com deformidades musculoesqueléticas,
6. Aqueles com dor crônica,
7. Aqueles que usam drogas que afetam o sistema nervoso central diariamente,
8. Aqueles com índice de massa corporal (IMC) acima de 40 kg/m2,
9. Pacientes com contra-indicações à técnica anestésica recomendada.

Preparo pré-operatório

A monitorização será feita por eletrocardiografia, estetoscópio precordial, oximetria de pulso e medida não invasiva da pressão arterial. Os pacientes receberão uma dose única de profilaxia por via intravenosa com 1 g de cefazolina sódica (Cezol 1 g I.M./I.V. Pó para Injeção - 1 Frasco) (IV). Todas as cirurgias laparoscópicas e procedimentos anestésicos serão realizados pelo mesmo cirurgião e anestesiologista. Todos os pacientes receberão informações detalhadas sobre os procedimentos a serem realizados pelo anestesista.

Procedimento Anestésico

Anestesia geral: Nenhuma pré-medicação será aplicada. Na sala de espera, 10 mL/kg de solução de Ringer com lactato serão infundidos IV em 30 minutos. No Grupo I, 2-2,5 mg/kg de propofol e 1 μg/kg de fentanil IV serão administrados para indução; 0,6 mg/kg de rocurônio será então usado para fornecer o relaxamento muscular necessário para a intubação. Após a intubação, o volume corrente será ajustado para 6-8 mL/kg e a frequência respiratória PetCO2 32-36 mmHg no modo de ventilação controlada por volume (VCV). A anestesia continuará sendo com sevoflurano (1,5%-2%), mistura de oxigênio e ar (FiO 2 = 0,4) e doses repetidas de rocurônio (0,015 mg/kg). Ao final da cirurgia, neostigmina (2-2,5 mg) e atropina (1 mg) serão administradas IV para antagonizar o bloqueio neuromuscular residual.

Anestesia espinhal e bloqueio nervoso: nenhuma pré-medicação será aplicada. A raquianestesia será administrada aos pacientes deste grupo na posição sentada com uma agulha Quincke 27G (15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5%) a ser inserida pelo intervalo L2-L3 ou L3-L4. Se ocorrer hipotensão, ela será corrigida com uma infusão de cristaloides e efedrina. Esses pacientes receberão sedação intravenosa com doses crescentes de midazolam para fornecer sedação adequada. Segundo Hadzic, o bloqueio dos nervos II e IH será feito com a aplicação de 10 mL de ropivacaína a 0,75% 2 cm acima e 2 cm medial à espinha ilíaca anterossuperior.

Procedimento Cirúrgico: A bainha externa do músculo reto é vista passando pela pele e tecido subcutâneo com uma mini incisão feita a partir da borda do umbigo. Um trocarte de 10 mm é colocado na área pré-peritoneal e a insuflação de CO2 é realizada. A pressão é ajustada para 14 mmHg. Sob a orientação do laparoscópio, mais 2 trocartes de 5 mm são inseridos entre o umbigo e a simpise púbica. A área inguinal pré-peritoneal é dissecada com um dissecador e pinça laparoscópica. O saco herniário é liberado. A tela de prolene 10x15 cm é espalhada e fixada para cobrir as áreas de hérnia femoral, direta e indireta. Os trocartes são retirados pela evacuação do gás CO2. A pele está fechada.

Todos os dados demográficos, classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA), comorbidades, tempo de internação, duração da cirurgia (tempo desde a primeira incisão até a última sutura) e duração da anestesia (tempo para entrar e sair da sala de cirurgia, menos o tempo de operação) será registrado. Além disso, o nível máximo de bloqueio sensorial para o grupo 2 será registrado. Pacientes com hipotensão intraoperatória (<90 mmHg ou >30% de redução na pressão arterial média basal ou pressão arterial sistólica), bradicardia (<50/min) e hipoxemia (SpO2 <90%) serão identificados e registrados.

O nível de dor no local da cirurgia será avaliado com uma escala analógica visual (EVA; 0 = sem dor, 10 = dor intensa). A avaliação da dor será realizada primeiramente na sala de recuperação pós-operatória, depois na 3ª, 6ª e 12ª horas de pós-operatório e no momento da alta hospitalar. Eventos adversos pós-operatórios como dor de cabeça, náusea/vômito, dor no ombro, ansiedade, desconforto abdominal e retenção urinária serão registrados em ambos os grupos. Todos os pacientes serão solicitados a preencher o formulário de qualidade de recuperação-15 (QoR-15).

Complicações intraoperatórias como lesão vascular ou nervosa, laceração peritoneal e lesão visceral serão registradas. As transições de TEP para reparo pré-peritoneal transabdominal (TAPP) ou cirurgia aberta serão registradas.

O sangramento será registrado como leve se a aspiração do campo cirúrgico não for necessária, moderado se for necessária aspiração e grave se for necessária transfusão de sangue. Outras complicações como hematoma ou formação de seroma e infecções do sítio cirúrgico também serão registradas caso ocorram.

Análise estatística: Considerando estudos semelhantes na literatura para análise de potência, foi encontrada uma diferença de 1,5 no desvio padrão e 0,9 na VAS. Considerando esses dados, determinou-se que seriam necessários 15 pacientes por grupo com 80% de poder e 0,05 de erro tipo I. Devido à possibilidade de perda de pacientes durante o estudo, optou-se por selecionar 17 pacientes para cada grupo. Um total de 34 pacientes foi planejado para ser incluído no estudo.

Os dados serão apresentados como média (min-max), mediana (min-max) e números. O teste t de Student será usado para comparar dados como idade, sexo, duração da cirurgia e IMC. O teste de Mann-Whitney será utilizado para comparar a EVA, o tempo até a primeira dose de analgésico, o uso de analgésicos, a presença de condições como cefaléia pós-operatória, náuseas, vômitos, retenção urinária e internação. O teste exato de Fisher será utilizado para avaliar o ASA. Um valor de p < 0,05 será considerado estatisticamente significativo.