Сравнение метотрексата с последующим приемом мизопростола и одного мизопростола для прерывания беременности на ранних сроках

Предыстория/обоснование:

Медикаментозные аборты, индуцированные либо мифепристоном, либо метотрексатом, а затем мизопростолом, становятся все более распространенными. Хотя мифепристон является предпочтительным препаратом, используемым для начала аборта в Европе, некоторых частях Азии и США, он недоступен во многих частях мира, таких как Канада, Южная Америка и большая часть Африки. Хотя метотрексат является приемлемой и более доступной альтернативой, опасения по поводу безопасности применения отговаривают некоторых поставщиков от его использования. Стоимость мифепристона или метотрексата также может быть препятствием для их широкого использования. Мизопростол недорог и легко доступен, и используется отдельно для прерывания беременности как самими женщинами, так и медицинскими работниками. Эффективное использование одного безопасного лекарства уменьшит количество лекарств, которым подвергаются женщины.

Зарегистрированные показатели эффективности монотерапии мизопростолом при прерывании беременности сроком менее 8 недель колеблются от 64 до 94% при различных дозах и протоколах. Применение мизопростола на ранних сроках беременности связано с повышенным риском развития синдрома Мебиуса у младенцев. По этой причине важно, чтобы для прерывания беременности использовалась наиболее эффективная схема, чтобы предотвратить неудачи.

Краткое изложение опубликованных протоколов и результатов выглядит следующим образом. Уровень 91,3% был обнаружен при использовании 800 мкг вагинально каждые 24 часа в виде трех доз с более высокой эффективностью до 42 дней беременности. Доза 400 мкг сублингвального мизопростола, повторяемая каждые 24 часа тремя дозами, привела к успеху в 86%. Когда мифепристон с последующим приемом 400 мкг мизопростола перорально сравнивали с 800 мкг мизопростола вагинально, эффективность одного мизопростола составила 88%, а побочных эффектов простагландина было больше по сравнению с комбинированным режимом приема препаратов. Эти побочные эффекты были уменьшены при профилактическом применении ацетаминофена и лоперамида. Другой центр сообщил о 90,8% эффективности двух доз мизопростола по 800 мкг вагинально. Одно исследование оценивало женщин после каждой дозы 800 мкг вагинального мизопростола и обнаружило, что только 71,8% прервали беременность после одной дозы и 92,1% прервали беременность после многократного приема. Когда 800 мкг вагинально повторяли каждые 48 часов в течение трех доз, уровень эффективности был получен 93,6%. Такая же скорость была получена при использовании 1000 мкг. При вагинальном применении только 600 мкг уровень эффективности составлял всего 64%, повторение дозы каждые 8 ​​часов не улучшало эффективность. Аналогичные показатели были обнаружены для подростков.

Одна из предложенных гипотез для диапазона эффективности 64-94% между этими различными протоколами заключается в том, что сублингвальное мизопростол имеет более высокую пиковую концентрацию в сыворотке, чем пероральный или вагинальный мизопростол. Другими словами, среднее время достижения пиковой концентрации для сублингвального мизопростола такое же, как и для перорального мизопростола (26 минут), а площадь под кривой MPA аналогична для увлажненного вагинального мизопростола.

Схема, запланированная для этого исследования, представляет собой одноэтапную процедуру, о которой сообщил Ихеони Обинече на встрече Международного консорциума по медикаментозному аборту в Йоханнесбурге в октябре 2004 года. Он сообщил о серии из 80 случаев, в которых 79 (98,8%) прервали беременность в течение 12 часов после введения 400 мкг мизопростола вагинально после тщательной очистки влагалища плюс одновременное введение 400 мкг мизопростола сублингвально. Это будет сравниваться со стандартным протоколом, основанным на Национальной федерации абортов и SOGC, который представляет собой внутримышечную инъекцию 50 мг/м2 метотрексата с последующим введением 800 мкг мизопростола вагинально через 4-7 дней.

Обоснование:

В странах, где аборты незаконны и распространены, например, в Африке и Южной Америке, важно найти схему, использующую только мизопростол, которая имеет более высокий процент завершения, чем обычно используемые схемы.

Цели испытания:

Основная цель этого исследования состоит в том, чтобы определить, является ли мизопростол в отдельности с использованием этой схемы столь же эффективным, как текущая практика исследователей метотрексата с последующим мизопростолом для прерывания беременности на ранних сроках. Второстепенными целями являются сравнение побочных эффектов и оценка приемлемости.

Дизайн и продолжительность исследования:

Это рандомизированное контролируемое открытое исследование. Будут набраны женщины, обращающиеся с просьбой о медикаментозном прерывании беременности на сроке 7 недель или меньше.

Протокол исследования, риски, преимущества, график посещений и согласие будут рассмотрены с каждым потенциальным субъектом. Информированное согласие будет включать заявление «если лечение не работает, мне посоветовали согласиться на хирургический аборт». Будут получены и проверены гемоглобин и резус-фактор. Будет проведен тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Датирование беременности будет проводиться с помощью эндовагинального УЗИ с использованием следующих критериев: срок беременности (дни) = средний диаметр плодного яйца (мм) + 30 или эмбриональный полюс (мм) + 42. Средний диаметр мешка используется только при отсутствии зародышевого полюса. Этот метод описан Россавиком и Гольдштейном.

Рандомизация будет выполняться с использованием сгенерированного компьютером списка случайных чисел, а запечатанные, пронумерованные, непрозрачные конверты будут подготовлены сотрудником, не участвующим в процессе информирования/согласия.

В обеих группах женщины с отрицательным резус-фактором получат 120 мкг иммуноглобулина Rh(D) в 1-й день. Группа метотрексата/мизопростола получит 50 мг/м2 метотрексата и письменные и устные инструкции. По крайней мере, через 72 часа после введения метотрексата (день 4-7) их попросят смочить четыре таблетки мизопростола по 200 г в нескольких каплях воды и ввести их во влагалище. В 1-й день группа, принимающая только мизопростол, получит 400 мкг мизопростола сублингвально, и врач с помощью зеркала и теплой воды очистит влагалище, увлажнит 400 мкг мизопростола теплой водой и поместит его в своды влагалища. Всем женщинам также дадут шесть таблеток ацетаминофена с кодеином, две таблетки дифенгидрамина и шесть таблеток ибупрофена по 400 мг для устранения побочных эффектов.

Все субъекты вернутся в офис в течение 7 дней после приема мизопростола и пройдут еще одно вагинальное УЗИ. Если они не прервали работу, им будет предложено три варианта; ожидание, использование дополнительных доз мизопростола или хирургическое вмешательство. Если аборт не удался, что подтверждается сердечной активностью эмбриона на 15-й день, этим женщинам будет назначена хирургическая аспирация. При первом контрольном посещении будет получена информация о завершении аборта, а затем о перенесенных женщиной кровотечениях, болях и побочных эффектах. Боль будет измеряться по 11-балльной числовой шкале боли с использованием вопроса: «По шкале от 0 до 10, где 0 — отсутствие боли, а 10 — боль настолько сильная, насколько это возможно, какой была самая сильная боль для вас? ". Их спросят: «Если бы вы оказались в такой же ситуации, вы бы выбрали медикаментозный или хирургический аборт? Если бы у вас был выбор, вы бы выбрали те же лекарства, которые вы получали в этом исследовании?». Эти шкалы и вопросы были представлены в других исследованиях.

Основным критерием исхода является эффективность после введения первой дозы мизопростола, измеряемая количеством абортов, совершенных при первом последующем посещении. Исследователи также будут сравнивать скорость операции, время, необходимое для прерывания беременности (на основе анамнеза), побочные эффекты, боль и удовлетворение. В предыдущих исследованиях около 86% женщин предпочитали медикаментозный аборт, у 39,2% была тошнота, у 24,8% была рвота, у 25,9% была лихорадка, у 27,2% была головная боль, у 41,8% был озноб и у 39,8% была усталость. Исследователи не ожидают, что побочные эффекты будут существенно отличаться. Ранее средняя оценка боли составляла 6,3 балла по 11-балльной шкале боли.