Лечение ортостатической гипотензии при вегетативной недостаточности

Субъекты будут допущены в Центр клинических исследований Университета Вандербильта для проведения исследований. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составляет 7 дней. Сначала будет собран полный анамнез и физикальное исследование, и пациенту будет назначена диета с низким содержанием моноаминов, без метилксантина, 150 мэкв натрия, 60-80 мэкв калия.

Будут проведены следующие тесты:

1. Проблема с едой:

   Мы наблюдали сильное влияние диеты на артериальное давление у многих пациентов с ортостатической гипотензией. У некоторых пациентов артериальное давление в постпрандиальном периоде снижалось на 40-60 мм рт.ст. Артериальное давление будет контролироваться с помощью автоматического устройства (Dinamap) после кормления пациентов стандартной диетой.

2. Физиологические вегетативные тесты:

   Пациентов обследуют в положении лежа, а артериальное давление контролируют с помощью сфигмоманометра или автоматизированного прибора (Динамап, Финапрес или тонометр).

   1. Ортостатическая проба: кровяное давление и частота сердечных сокращений измеряются в положении лежа и стоя. Ортостатическая гипотензия без адекватного увеличения ЧСС свидетельствует о вегетативной недостаточности. С другой стороны, ортостатическая тахикардия при отсутствии уменьшения объема наблюдается при «гиперадренергической ортостатической гипотензии».
   2. Время стояния: время, в течение которого пациент может стоять неподвижно, является очень хорошим показателем функциональной способности.
   3. Глубокое дыхание: частота сердечных сокращений контролируется с помощью ЭКГ, и пациента просят глубоко дышать 6 раз в минуту в течение двух минут. Изменение частоты сердечных сокращений за счет дыхания является вегетативной функцией. Исчезновение этой дыхательной аритмии свидетельствует о вегетативной недостаточности.
   4. Маневр Вальсальвы: пациента просят выдохнуть при давлении 40 мм рт. Это вызывает преходящие изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений, которые опосредованы вегетативной нервной системой и могут контролироваться с помощью ЭКГ. Неспособность наблюдать изменения частоты сердечных сокращений свидетельствует о вегетативной недостаточности.
   5. Гипервентиляция: пациенту предлагается гипервентиляция в течение 30 секунд. Нормальной реакцией является увеличение частоты сердечных сокращений и отсутствие значительных изменений артериального давления. У пациентов с вегетативной недостаточностью отмечается выраженное снижение артериального давления без компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений.
   6. Рукоятка: пациента просят удерживать рукоятку в течение трех минут. Увеличение частоты сердечных сокращений и артериального давления наблюдается у здоровых людей, но не у пациентов с вегетативной недостаточностью.
   7. Холодовая прессорная проба: пациента просят поместить руку в ледяную воду на одну минуту. Результаты аналогичны тесту на рукоятке.
   8. Скрининг гипертензии в положении лежа: мы будем измерять кровяное давление каждые два часа в течение одной ночи, чтобы определить, есть ли у пациента гипертония в положении лежа или высокое кровяное давление в положении лежа.

3. Исследование осанки:

   Кровь на катехоламины, брадикинины, активность ренина плазмы, альдостерон и ангиотензин II плазмы берут, когда пациент лежит на спине и в вертикальном положении. Артериальное давление измеряют сфигмоманометром или автоматическим прибором (Dinamap). В норме при вертикальном положении активность норадреналина и ренина в плазме должна удваиваться. Пациенты с вегетативной недостаточностью обычно демонстрируют низкие уровни активности норадреналина и ренина в положении лежа, которые не увеличиваются при принятии вертикального положения. Напротив, пациенты с гиперадренергической ортостатической гипотензией обычно имеют нормальный или преувеличенный ответ.

4. Двенадцатичасовые сборы мочи на катехоламины, анализ мочи, белок, глюкозу, креатинин, осмоляльность, электролиты и F2-изопростаны будут собираться для анализа экскреции катехоламинов (гормонов, вырабатываемых вегетативной нервной системой), маркеров окислительного стресса и для оценки функции почек пациента.
5. Кровь будет собираться натощак через и внутривенный катетер для анализа на PAI-1, CRP, F2-изопростаны, провоспалительные цитокины и функцию почек.
6. ЭКГ будет записываться, когда пациент лежит и стоит.
7. Ортостатические показатели жизнедеятельности будут измеряться несколько раз в день. Это тестирование состоит из измерения артериального давления и частоты сердечных сокращений, когда пациент лежит, а затем повторяется после спокойного стояния в течение 10 минут. Несколько показаний измеряются последовательно с помощью автоматического монитора артериального давления (Dinamap).

8. Тест наклонного стола: в этом тесте используется наклонный стол, который представляет собой моторизованный стол с подножкой. Участник спокойно лежит на столе, пока собирается оборудование для мониторинга. Электроды ЭКГ прикладывают к грудной клетке для контроля частоты сердечных сокращений и ритма. Артериальное давление будет измеряться с помощью манжеты, наложенной на палец. Артериальное давление также будет периодически измеряться с помощью традиционной манжеты для измерения артериального давления, обернутой вокруг плеча. Ремни безопасности используются для крепления пациента к столу, чтобы предотвратить падение или неустойчивость, когда стол перемещается в вертикальное положение. Постепенное наклонение головы вверх будет выполняться до тех пор, пока не будет достигнуто систолическое артериальное давление 70 мм рт. ст. или не появятся симптомы, связанные с гипотонией. Изменения сердечного выброса (насосной способности сердца) будут измеряться путем анализа вдыхаемого воздуха («тест на повторное дыхание», Innocor). Это будет сделано через мундштук, соединенный с мешком, наполненным воздухом и небольшими концентрациями неактивных газов SF6 и N2O. Субъекты будут нормально дышать через мундштук, подключенный к дыхательному мешку, в течение примерно 5 минут на исходном уровне, под углом 30° и при максимальном наклоне головы. Innocor одобрен FDA для измерения сердечного выброса инертными газами.

   Этот тест может быть выполнен или не выполнен. Некоторые пациенты, возможно, уже прошли этот тест, или он может не относиться к конкретному пациенту. Главный исследователь решит, проводить этот тест или нет.

9. Испытания терапевтических препаратов:

Мы попробуем различные лекарства, чтобы определить, улучшается ли артериальное давление при стоянии. Для всех этих тестов артериальное давление контролируют с помощью сфигмоманометра, а частоту сердечных сокращений - с помощью ЭКГ. Процедуры подробно описаны ниже.

Пациенты будут находиться в состоянии голодания в сидячем положении на протяжении всего исследования. Они будут подключены к автоматическому тонометру (Dinamap). Через тридцать минут после исходного измерения артериального давления и частоты сердечных сокращений им будет дана доза лекарства для тестирования. Артериальное давление будет контролироваться каждые 5-15 минут в течение четырех дополнительных часов. Артериальное давление в вертикальном положении, частота сердечных сокращений и время стояния будут периодически измеряться на протяжении всего исследования. Пациентов попросят оценить свои симптомы в разное время в ходе исследования.

Это исследование было разработано для определения оптимальных препаратов-кандидатов и терапии для лечения ортостатической гипотензии. Для этого исследования были выбраны потенциальные прессорные агенты из-за их различного механизма действия. Мы предлагаем также использовать комбинацию различных терапевтических средств.

Для некоторых из этих тестов мы сделаем следующее:

1. мы определим влияние препарата на катехоламины и/или маркеры воспаления и/или окислительного стресса. Мы возьмем образец крови на исходном уровне и после того, как лекарство подействует. Для этой цели будет установлен солевой замок или небольшой гибкий внутривенный катетер. Для каждого испытания лекарства количество взятой крови может составлять до 6 чайных ложек. Общий объем крови, взятой для всех испытаний лекарств, не превышал 36 чайных ложек.
2. Мы будем применять внешнее сжатие живота (до 40 мм рт. ст.), чтобы оценить способность этого метода противодавления в сочетании с прессорным агентом улучшать ортостатическую толерантность. Для этой цели мы будем использовать абдоминальный бандаж с расположенной под ним надувной манжетой, которая будет надуваться для оказания давления на уровне пупка, когда пациент стоит. Пациентам может быть случайным образом назначена внешняя компрессия брюшной полости с давлением 5 мм рт. ст. (ложное лечение) и/или 20–40 мм рт. Главный исследователь решает, какое лекарство будет использоваться в каждом испытании.
3. Мы будем измерять изменения сердечного выброса (насосной способности сердца) путем анализа вдыхаемого воздуха («респираторный тест», Innocor). Это будет сделано через мундштук, соединенный с мешком, наполненным воздухом и небольшими концентрациями неактивных газов SF6 и N2O. Субъекты будут нормально дышать через мундштук, соединенный с сумкой, в течение примерно 5 минут до и после введения лекарства. Innocor одобрен FDA для измерения сердечного выброса инертными газами.
4. Мы измерим мозговой кровоток, чтобы определить, можно ли его улучшить с помощью лекарства. Среднюю мозговую артерию непрерывно озвучивают с помощью транскраниальной допплерографии. Датчик крепится головными ремнями.
5. Мы приложим одиннадцать липких пластырей к передней части тела, чтобы измерить импеданс (электрическое сопротивление). Это позволит нам определить перемещение жидкости между сегментами тела и получить непрерывное измерение сердечного выброса и периферического сопротивления.