РУКОВОДСТВО ПО ПОЛНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ, БЕЗ ПРИЧИНЫ (FULL REVASC)

Справочная информация. Ранняя эпикардиальная коронарная реперфузия является необходимым условием для эффективного спасения ишемизированного миокарда и снижает заболеваемость и смертность у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Недавние рекомендации ESC в настоящее время рекомендуют чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) только на инфаркт-связанной артерии (ИСА) в условиях острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Последующее лечение резидуальной болезни первоначально носит консервативный характер с низким порогом для неинвазивного исследования остаточной ишемии. Недавний метаанализ 34279 пациентов с 1819 смертями от сердечно-сосудистых заболеваний, зарегистрированными во время наблюдения, показал, что только ЧКВ виновного поражения связано со снижением смертности по сравнению с полной реваскуляризацией во время ИМпST при многососудистом поражении. Также при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) стратегия многососудистого ЧКВ для подходящих значительных стенозов, а не ЧКВ, ограниченного поражением-виновником, не оценивалась соответствующим рандомизированным образом в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов. при реваскуляризации миокарда. При ИМбпST появляется все больше данных, свидетельствующих о преимуществах инвазивной стратегии в течение 2 часов у пациентов с очень высоким профилем риска в соответствии с рекомендациями ESC NSTEMI. Соответственно, в настоящее исследование также могут быть включены пациенты с ИМбпST с очень высоким риском, требующие срочной реваскуляризации.

Однако недавние мелкомасштабные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) дали результаты, которые предполагают, что в случаях, когда имеется анатомически значимое невиновное многососудистое поражение, полная реваскуляризация этих артерий, не связанных с инфарктом, во время индексной процедуры или, по крайней мере, во время той же госпитализации. превосходит начальное консервативное лечение. Поскольку эти исследования были такими небольшими, а также противоречили более ранним обсервационным исследованиям и текущим руководствам, поэтому трудно сделать какие-либо выводы о том, как лечить эту группу пациентов оптимальным образом для снижения смертности.

Как это ни парадоксально, в последние годы было показано, что фракционный резерв кровотока (FFR), используемый для определения поражений, вызывающих ишемию, превосходит ЧКВ под контролем ангиографии как при стабильной стенокардии, так и при NSTEMI. Неизвестно, улучшает ли выполнение полной реваскуляризации физиологически значимых невиновных поражений у пациентов с ИМпST по сравнению с исходным консервативным подходом. Первичное ЧКВ при многососудистом поражении (PRIMULTI) было небольшим исследованием (650 пациентов), в котором изучался этот вопрос с комбинированной первичной конечной точкой, состоящей из смерти от всех причин, инфаркта миокарда или реваскуляризации в течение одного года. В PRIMULTI консервативное лечение было безопасным; вообще никакой разницы в отношении смерти и инфаркта миокарда не было, только реваскуляризация. Одним из критических замечаний в отношении этих исследований является то, что они включают реваскуляризацию в первичную конечную точку, и ожидается, что вы увеличите реваскуляризацию, если оставите значительные стенозы без лечения. Ключевой вопрос заключается в том, предотвращает ли полная реваскуляризация смерть или ИМ.

Таким образом, цель этого исследования состоит в том, чтобы выяснить, улучшит ли у пациентов с ИМпST/спасательное ЧКВ/оценку риска после успешного тромболизиса/ЧКВ с ИМбпST под контролем FFR невиновных поражений во время индексной госпитализации сердечно-сосудистые исходы по сравнению с изначально консервативный подход к невиновным поражениям. Цель исследования статистически обоснована для комбинированной первичной конечной точки общей смертности и инфаркта миокарда (ИМ) при минимальном периоде наблюдения 1 год (все события, когда последний пациент был в течение 1 года).

Оценки и процедуры:

Всем пациентам будет проведено первичное ЧКВ в соответствии с клинической практикой для пациентов с ИМпST/спасательным ЧКВ/оценкой риска после успешного тромболизиса/ИМбпST очень высокого риска. Если выполняется индексная процедура ЧКВ, то будет получено устное информированное согласие на исследование, и пациент будет рандомизирован после ЧКВ виновного поражения.

Простая процедура рандомизации на основе компьютерного модуля будет проводиться через реестр SCAAR (Швеция). Другие страны-участницы, не имеющие возможности рандомизировать пациентов через реестры, могут сделать это через веб-страницу. Настоятельно рекомендуется проводить рандомизацию непосредственно после первичного ЧКВ очага поражения. Тем не менее, можно рандомизировать пациента в течение 6 ч после пункции индексной процедуры.

Пациенты получат письменную информацию об исследовании и подпишут форму согласия в отделении после проведения процедуры ЧКВ.

Последующее наблюдение за обеими лечебными группами: если у пациентов при последующем наблюдении обнаруживается стенокардия, которая не поддается медикаментозному лечению, рекомендуется провести неинвазивный нагрузочный тест на основе изображений, прежде чем принять решение о новой плановой коронарографии. согласно действующим рекомендациям. Если у пациентов в обеих группах обнаруживаются признаки значительной ишемии при стресс-тесте или сохраняется значительная стенокардия и они направляются на плановую коронарографию, то ФРК разрешается в соответствии с текущими рекомендациями ESC по стабильной болезни коронарных артерий и на усмотрение лечащего врача. пациент ответственный врач. Тем не менее, рекомендуется проводить неинвазивный стресс-тест в качестве первого варианта, если пациент возвращается со стенокардией.

Пациенты, соответствующие критериям, но не рандомизированные для участия в исследовании, будут отслеживаться в регистрах по тем же конечным точкам.

Данные будут собираться обо всех пациентах, госпитализированных по поводу инфаркта миокарда, из реестра Шведской веб-системы для улучшения и развития доказательной помощи при заболеваниях сердца, оцененных в соответствии с рекомендуемой терапией (SWEDEHEART) (Швеция) или соответствующих реестров в других странах.

Данные также будут собираться из Шведского регистра коронарографии и ангиопластики (SCAAR) в Швеции или соответствующих регистров в других странах.

Данные об аортокоронарном шунтировании после индексной процедуры будут определяться реестром диагнозов или реестром АКШ в Швеции. Для умерших пациентов данные о причине смерти будут собираться из Шведского реестра причин смерти. Соответствующие реестры в других странах также будут использоваться там, где это возможно.

Другие страны-участницы должны принять решение о возможности сбора данных реестра из соответствующих реестров в соответствии с моделью данных для исследования. Если это невозможно, данные должны собираться вручную через систему UCR EDC, которая дублирует интерфейс реестров, используемых в Швеции.

Назначение лечения:

Рандомизация (1:1) будет осуществляться с помощью онлайн-модуля рандомизации в реестре SCAAR с использованием рандомизации переставленных блоков, стратифицированной по сайту. В других странах-участницах рандомизация будет проводиться в соответствующих реестрах или через веб-страницу.

Анализ намерения лечить будет выполняться в качестве первичного анализа.

Медсестра-исследователь в каждом центре свяжется с каждым пациентом и проведет обзор медицинской документации через 30 дней и один год, чтобы подтвердить, что пациент испытал что-либо из следующего:

ИМ, незапланированная повторная госпитализация в связи с чем-либо из следующего: реваскуляризация, массивное кровотечение, требующее переливания крови или хирургического вмешательства, инсульт или сердечная недостаточность. Кроме того, Сиэтлский опросник по стенокардии-7 будет использоваться для оценки влияния на стенокардию.

Большинство пациентов в возрасте до 75 лет, участвовавших в исследовании, будут через год проходить клиническое наблюдение у медсестры-кардиолога. Это соответствует клинической практике для пациентов в Швеции в возрасте до 75 лет. Во время этого визита параметры качества жизни (EQ-5D) будут внесены в Шведский реестр качества для вторичной профилактики в соответствии с клинической практикой.

Совет по мониторингу безопасности данных (DSMB) будет иметь возможность прекратить регистрацию из-за предполагаемого повышенного риска только для пациентов в группе FFR.

Последующее наблюдение за нежелательными явлениями не планируется.

Все ИМ и незапланированная реваскуляризация (ЧКВ/АКШ) будут рассматриваться группой рассмотрения клинических событий (CEA) в Центре клинических исследований Уппсалы (UCR). Устав CEA определяет конкретные критерии и определения конечных точек. Решение суда будет введено в базу данных CEA, которой занимается UCR. Все детали определений событий и процесса вынесения решения подробно описаны в уставе CEA.

Управление данными:

Данные, определенные как данные исследования, будут записаны в электронной системе сбора данных (EDC) в UCR. Доступ к наборам данных с информацией о назначенном лечении или сводкам данных, представленным лечением, будет ограничен и задокументирован, чтобы снизить риск систематической ошибки из-за неслепых решений во время исследования.

Данные будут оцениваться на соответствие протоколу и точность по отношению к исходным документам, что означает, что будут проводиться регулярные проверки данных на предмет полноты переменных в системе EDC и последующее наблюдение за получением информированного согласия. Исследование будет проводиться в соответствии с процедурами, указанными в протоколе. Будет проводиться регулярный мониторинг. Следуя письменным стандартным операционным процедурам, наблюдатели проверят, что клиническое исследование проводится, а данные генерируются, документируются и сообщаются в соответствии с протоколом и применимыми нормативными требованиями.

Статистический анализ:

Анализы в первую очередь будут выполняться в наборе пациентов с намерением лечить (ITT), определяемом как все намеренно рандомизированные пациенты с рандомизированным лечением. Все статистические тесты будут выполняться на уровне значимости 5% с использованием двусторонних тестов.

Все конечные точки будут представлены в виде графиков Каплана-Мейера и таблиц частот через 30 дней и 1 год при рандомизированном лечении и проанализированы с использованием регрессии пропорциональных рисков Кокса с рандомизированным лечением, страной и полом в качестве факторов и возрастом в качестве непрерывной ковариации, и контрасты лечения представлены в виде отношения рисков с 95% доверительным интервалом и соответствующими p-значениями. Первичный анализ будет основан на событиях за все время наблюдения за каждым пациентом на момент блокировки базы данных.

Расчет размера выборки основан на пациентах с поражением 2 или 3 сосудов в исследовании TASTE. В эту группу вошли 3138 пациентов, из которых 208 умерли, а 312 имели комбинированное событие смерти или повторной госпитализации с инфарктом миокарда в течение 1 года.

4052 пациента (2026 в группе) дали бы 80% мощности для определения снижения относительного риска на 25% в течение одного года в сочетании смерти от всех причин и инфаркта миокарда для ЧКВ, не являющегося виновником, под контролем FFR по сравнению с консервативным лечением.

После публикации ПОЛНОГО исследования в сентябре 2019 г. регистрация в ПОЛНОМ исследовании REVASC была прекращена. См. публикацию в American Heart Journal 2021 — FULL REVASC Design and Rationale, Böhm et al. для деталей. Был выполнен новый расчет мощности, и 1545 пациентов будут наблюдаться в течение не менее 2,75 лет после последнего пациента в (июнь 2022 г.), чтобы достичь в общей сложности не менее 346 событий (смерть, ИМ и незапланированная реваскуляризация). Теперь исследование основано на событиях, а комбинированная первичная конечная точка изменена и теперь включает незапланированную реваскуляризацию.

Перед началом исследования все центры проведут онлайн-встречу с презентацией исследования, процедур исследования и документации (файл исследования исследователя с основными документами). Спонсор несет ответственность за проведение удаленного мониторинга, мониторинг на месте не планируется. Данные из модуля рандомизации (данные реестра) будут оцениваться на соответствие протоколу, а журналы подписанных информированных согласий будут отправлены Спонсору для последующего наблюдения. Деятельность по мониторингу будет подробно описана в плане мониторинга.

Исследователь или уполномоченное лицо (операторы PCI) будут записывать данные из источника в реестр SCAAR или через систему EDC в странах, не входящих в платформу SCAAR. Поля данных не должны быть пустыми. Кроме того, выписывающие врачи будут записывать данные в Шведский регистр информации и знаний о госпитализации в кардиологическую интенсивную терапию Швеции и в соответствующие регистры в других странах-участницах. Данные будут внесены в регистры кардиохирургии для пациентов с АКШ (в Швеции и других странах, где это возможно).

Статистик проанализирует исходные данные реестра относительно компонентов основной конечной точки и сообщит об этом в DSMB.