COSIMA: Редуктор коронарного синуса для лечения рефрактерной микрососудистой стенокардии (COSIMA)

Последние данные показывают, что у 47% пациентов, перенесших коронарографию по поводу стенокардии, нет эпикардиального поражения. Из них у 52 % была изолированная микроваскулярная стенокардия, у 17 % — изолированная вазоспастическая стенокардия, у 20 % — и то, и другое, а у 11 % — несердечная боль в грудной клетке. Эти данные свидетельствуют о том, что микрососудистые заболевания являются широко распространенным состоянием, которое может поражать до 25% всех пациентов, подвергающихся коронарной ангиографии (не считая пациентов с острым коронарным синдромом и пациентов со смешанными эпикардиальными и микрососудистыми заболеваниями). По оценкам исследования Woman´s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE), у 3-4 миллионов пациентов с симптомами ишемии миокарда в Соединенных Штатах Америки имеется необструктивная болезнь коронарных артерий. Эти пациенты представляют собой значительное бремя с точки зрения смертности и заболеваемости, а также с точки зрения расходов на здравоохранение из-за инвалидности, госпитализации и повторного тестирования.

Больные с микрососудистой стенокардией требуют частых госпитализаций, подвергаются повторным инвазивным вмешательствам, имеют нарушенное качество жизни и неблагоприятный прогноз, так как пациенты с высоким индексом микрососудистого сопротивления имеют более высокий риск летального исхода (отношение рисков (ОР) 1,6[0,8- 3.4], п

Хотя ее важность признается в самых последних рекомендациях, микроваскулярная стенокардия представляет собой серьезную клиническую проблему. В частности, существуют сильные разногласия в отношении его классификации, нескольких механизмов, лежащих в основе его патофизиологии, а доступные терапевтические альтернативы остаются неудовлетворительными.

Несмотря на эти неопределенности, существует консенсус в отношении того, что это состояние встречается очень часто, поскольку им страдают до двух третей пациентов, страдающих стабильной стенокардией и либо не имеющих коронарных стенозов при ангиографии, либо имеющих сочетанное поражение эпикарда и микрососудов.

Пределы медикаментозной терапии Традиционные антиишемические препараты являются первым шагом в медикаментозном лечении, но их эффективность очень ограничена при заболеваниях микрососудов. Нитраты короткого действия могут быть использованы для лечения приступов стенокардии, но поскольку нитраты эффективны только на крупных артериях, эта терапия показана только для терапии пациентов, симптомы которых вызваны спазмом эпикардиальных коронарных артерий, а не для истинной микрососудистой стенокардии. Бета-блокаторы ограничивают потребление кислорода миокардом, но не влияют на механизмы микрососудистых заболеваний. Антагонисты кальция показали разные результаты в клинических испытаниях, но ограничение этого подхода заключается в том, что существует значительная гетерогенность типов кальциевых каналов в сосудистой сети.

Доказательства эффективности редуктора коронарного синуса В последние годы редукторы коронарного синуса были внедрены для лечения рефрактерной стенокардии у пациентов с рефрактерной стенокардией из-за обструктивной болезни коронарных артерий (ИБС) и отсутствия вариантов реваскуляризации, ситуация аналогична микрососудистым заболеваниям. Эта новая терапия основана на концепции, согласно которой повышение обратного давления в коронарной венозной системе провоцирует дилатацию субэндокардиальных артериол, что приводит к значительному снижению сосудистого сопротивления в этой области и перераспределению кровотока в эти ишемизированные субэндокардиальные слои. Многочисленные исследования подтверждают эффективность Редюсера у пациентов, страдающих стенокардией, которым не показана реваскуляризация. Предварительные данные, подтверждающие использование этого устройства у пациентов с микрососудистыми заболеваниями, также существуют, но требуют подтверждения в крупном рандомизированном исследовании.