Диастолическая дисфункция при септическом шоке и генетических вариантах кардиомиопатии (SepticHeartG)

Первичный результат:

Наличие диастолической дисфункции на исходном уровне или во время эволюции у пациентов с септическим шоком и ее влияние на прогноз.

Вторичные результаты:

Развитие симптомов сердечной недостаточности и наличие дисфункции миокарда (систолической или диастолической) на 30-й день, 30-дневная смертность, продолжительность искусственной вентиляции легких, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и госпитализации, а также необходимость смены терапии.

Среднесрочный прогноз будет оцениваться через шесть месяцев наблюдения для оценки клинического функционального класса, систолической и диастолической функции ЛЖ и биомаркеров.

МЕТОДЫ И ОПИСАНИЕ ЗАДАЧИ Проспективное многоцентровое обсервационное исследование в 24-местном поливалентном отделении интенсивной терапии больницы Гарсия де Орта, Алмада, Португалия. Ожидаемый размер выборки 140 пациентов, чтобы иметь доверительный уровень 95% с точностью в пределах ± 5% (популяция пациентов с сепсисом в отделении интенсивной терапии/год).

Население :

• Включение: все пациенты, госпитализированные в отделение интенсивной терапии i. ≥ 18 лет; II. с септическим шоком по критериям сепсиса 3.0: сепсис и (несмотря на реанимацию адекватного объема) оба из: стойкой гипотензии, требующей применения вазопрессоров для поддержания СрАД выше или равной 65 мм рт. ст., и лактата выше или равной 2 ммоль/л.
• Исключение: беременность, врожденный порок сердца, искусственный протез клапана, тяжелая патология аорты или митрального клапана, мерцательная аритмия, неудовлетворительное качество изображения.

Резюме дизайна исследования Комплексная эхокардиограмма выполняется специалистом по интенсивной терапии и эхокардиографии в пяти точках времени: самая ранняя возможность после поступления (< 24 часов); с 3-го по 5-й день; с 7 по 10 день; с 28-го по 30-й день или при выписке из реанимации, если раньше; и в 6-мес (либо в стационаре, либо амбулаторно) и на 28-й день. Кроме того, инвазивное артериальное давление и центральное венозное давление, а также сердечные биомаркеры (высокочувствительный тропонин Т и NT-proBNP) будут измеряться во всех временных точках, а биомаркеры воспаления (адреномедуллин, ИЛ-1 и 6) будут измеряться на исходном уровне между на 7-й и 10-й день и на 28-й день или при выписке и в 6 мес.

Эхокардиография Все эхокардиографические измерения выполняются с одновременным отображением ЭКГ, а три разных набора измерений получаются, когда пациент находится в одном и том же положении. Все доплеровские измерения усредняются по трем измерениям синусового ритма.

Помимо качественного исследования камер и клапанов, в стандартных парастернальных и апикальных проекциях выполняются следующие измерения:

• Систолическое давление в легочной артерии: если у пациента есть трикуспидальная регургитация, измеренное с помощью непрерывной допплерографии в парастернальной короткой оси, парастернальной проекции тракта притока правого желудочка или апикальной четырехкамерной проекции.
• Измерения левого предсердия: размер, (M-режим, 2D) объем, в проекции апикальной 4 камеры и проекции апикальной 2 камеры).
• Левый и правый желудочек 2D-цвет и допплерография: конечно-диастолический и конечно-систолический объемы ЛЖ (КДО и КСО) с использованием биплоскостного модифицированного правила Симпсона, по которому рассчитывается ФВ; Отношение конечно-диастолической площади ПЖ Фрагментарное изменение площади (FAC) ПЖ и систолическая экскурсия в плоскости кольца трехстворчатого клапана (TAPSE); Диаметр LVOT, LVOT VTI, измеренный в импульсно-волновом допплеровском режиме, из которого рассчитывается SV. Затем CO и CI выводятся на вдохе и выдохе.
• Измерения митрального кровотока: E максимальная скорость, A максимальная скорость. 4-камерная апикальная проекция, импульсный допплер, среднее из 3 измерений в SR. Время изоволюметрической релаксации, время изоволюметрического сокращения и время выброса измеряются с помощью импульсно-волновой допплерографии в апикальной пятикамерной камере, при этом принимаются меры для одновременного отображения отчетливых сигналов закрытия аортального клапана и открытия митрального клапана, а затем рассчитывается MPI, нормализованный к сердцу. ставка.
• Тканевая допплерография: зубец S правого желудочка, септальный e' и латеральный e' на четырехкамерной апикальной проекции. Среднее из 3 измерений в SR. Время изоволюмической релаксации миокарда (IVRT') измеряется от конечной систолической скорости миокарда во время выброса (Sa) до начала ранней диастолической скорости миокарда (e') в левом латеральном и септальном кольце митрального клапана, и используется среднее значение; далее вычисляется разница во времени IVRT-IVRT' для получения параметра [IVRT-IVRT']. Также рассчитывается индекс работоспособности миокарда (MPI).
• Деформация левого желудочка и левого предсердия: изображения анализируются в автономном режиме с использованием специального программного обеспечения. Глобальная продольная деформация рассчитывается как средняя деформация отслеживания спеклов в каждом из 18 сегментов левого желудочка в 2-, 4- и 3-камерных проекциях. Пиковое значение деформации получается из максимальной точки перегиба на комбинированной кривой деформации ЛП и степени на основе недавно опубликованных пороговых значений. Расчеты функциональности LA для оценки функции трубопровода, резервуара и бустерной установки выполняются с использованием определений из предыдущих исследований.

Измерения тканевой допплерографии берутся из модальной скорости, из септального и латерального митрального кольца.

Систолическая дисфункция определяется как те, у которых расчетная ФВ < 50%. Диастолическая дисфункция классифицируется в соответствии с рекомендациями ASE/EACVI 2016 г. с целенаправленным анализом по упрощенным критериям: E/e' >15 и e' <0,08 м/с.

Повторные измерения различных эхокардиографических параметров проводятся одним и тем же врачом и двумя разными врачами для оценки изменчивости между наблюдателями и внутри них.

Генетический анализ Для проведения генетического анализа кровь будет взята у пациентов при поступлении в отделение интенсивной терапии и отправлена ​​в сертифицированную лабораторию для полноэкзомного секвенирования в сотрудничестве с Институтом молекулярной медицины (IMM).

Гемодинамический мониторинг Непрерывный гемодинамический мониторинг будет осуществляться с помощью устройства биоимпеданса Starling Baxter в течение первых 72 часов для регистрации следующих переменных: индексированный ударный объем, изменение ударного объема, сердечный выброс, сердечный индекс, частота сердечных сокращений, dX/dt, время выброса желудочка, общее содержание жидкости (и его динамическое изменение), индекс общего периферического сопротивления и индекс мощности сердца.

Клинические данные и биохимические биомаркеры Все демографические, клинические, гемодинамические, респираторные данные, баланс жидкости, вазопрессоры и лабораторные результаты, включая высокочувствительный тропонин T, NT-proBNP, адреномедуллин, IL-1 и 6, собираются проспективно, а также SOFA, SAPS-II, APACHE-II и смертность до 30 дней и 6 месяцев наблюдения.

Статистические данные. Непрерывные переменные выражают как среднее ± стандартное отклонение или медиану и межквартильный размах и сравнивают между любыми двумя группами с использованием t-критерия или U-критерия Манна-Уитни, в зависимости от ситуации. Нормальность распределения оценивают визуальным осмотром гистограмм и критерием Колмогорова-Смирнова. Категориальные переменные выражаются в виде пропорций и сравниваются с критерием хи-квадрат Мантеля-Хензеля или точным критерием Фишера.

Будет создана математическая модель (подгонка кривой и поверхности, а также регрессия временных рядов), чтобы скорость деформации левого предсердия и переменные IVRT могли быть предикторами ранней диастолической дисфункции. Проверяются ассоциации между редкими генетическими вариантами и развитием ранней и поздней сердечной дисфункции.