Фенотипирование ответов на системные кортикостероиды при лечении приступов астмы (PRISMA)

ПРЕДПОСЫЛКИ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБОСНОВАНИЕ

Приступы астмы в общих чертах определяются как ухудшение симптомов и/или функции легких по сравнению с исходным уровнем. Напротив, более строгая классификация тяжести приступа основана на решении о лечении: тяжелый эпизод требует ≥3 дней пероральных кортикостероидов и/или госпитализации. Тяжелые приступы астмы вызывают значительную заболеваемость, потребность в медицинской помощи и предотвратимую смертность. Несмотря на растущее количество доказательств гетерогенности механизмов, вызывающих приступы астмы, стандарты лечения острой астмы не менялись в течение 30 лет. Он состоит из универсального лечения с использованием пероральных кортикостероидов и часто антибиотиков.

Данные поперечного анализа стабильной тяжелой астмы показали комплементарную и потенциально аддитивную ценность эозинофилов крови и FeNO. В этом исследовании когорты пациентов с тяжелой астмой, у которых доказана высокая приверженность высокоинтенсивной терапии кортикостероидами, было показано, что эозинофилы крови и отсутствие подавления FeNO предоставляют механистическую информацию о двух различных иммунных компартментах: эозинофилы крови отражают системный пул эффекторные клетки и циркулирующий IL-5; тогда как FeNO коррелирует с цитокинами 2-го типа, хемокинами, алармином и эозинофильным воспалением в дыхательных путях.

Кроме того, эпидемиологическая работа по изучению годовой частоты тяжелых приступов астмы в контрольной группе рандомизированных клинических испытаний показала аддитивную ценность исходных эозинофилов крови и FeNO для прогнозирования приступов астмы. В этих исследуемых популяциях повышенный исходный уровень FeNO (≥50 по сравнению с <25 частей на миллиард) был связан с удвоением частоты тяжелых приступов астмы у пациентов с аналогичной эозинофилией крови (≥0,30×109/л). Дальнейшие анализы показали, что избыточный риск приступов астмы, связанный с обоими биомаркерами, был устранен таргетной противовоспалительной терапией 2-го типа.

При острой астме два исследования зафиксировали неоднородность приступов. Тем не менее, терапевтический ответ на острые курсы системных кортикостероидов и антибиотиков не был связан с воспалительным фенотипом 2-го типа и наличием инфекции дыхательных путей, соответственно. Кроме того, отсутствуют доказательства, подтверждающие оценку биомаркеров острых состояний в местах оказания медицинской помощи, даже несмотря на то, что приступы астмы часто проявляются у врачей общей практики и непропорционально поражают изолированные сообщества.

ИССЛЕДОВАНИЕ ГИПОТЕЗЫ

Основываясь на предыдущих знаниях о хронической стабильной астме и сообщениях о том, что приступы астмы являются гетерогенными событиями, выдвинута гипотеза о том, что терапевтический ответ на системные кортикостероиды при острой астме варьируется в зависимости от основного воспалительного фенотипа. В частности, предполагается, что воспалительные явления 2-го типа (определяемые по повышению EOS и FeNO в крови) больше всего выигрывают от кортикостероидов и что явления, проявляющиеся низкими биомаркерами 2-го типа, имеют менее объективный клинический и биологический противовоспалительный ответ, но, возможно, более высокие показатели. инфекции или дисфункции дыхательных путей.

Критическая вторичная гипотеза этого исследования заключается в том, что воспалительные и микробиологические оценки РОС при острой астме возможны, приемлемы и надежны. Последствия таких результатов будут заключаться в распространении лечения астмы на основе биомаркеров на первичную медико-санитарную помощь и изолированные районы, что поможет усилиям по управлению кортикостероидами и антибиотиками.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование будет проводиться в исследовательском центре Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke (CHUS). Это не клиническое испытание; системные кортикостероиды являются стандартным лечением приступов астмы и назначаются по мере необходимости.

УЧАСТНИКИ

Пациенты, включенные в первичный анализ и подсчитываемые в соответствии с целевым размером выборки, должны будут иметь объективные доказательства астмы, как это определено международными рекомендациями: либо на основании медицинской карты, вариабельности дыхательной функции между визитами 1 и 2, либо на основании клинических данных. обязательный последующий тест, назначенный респирологом исследования и проведенный после участия в исследовании. Неподтвержденные данные о астматиках будут сообщены, но не использованы в первичном анализе.

Все участники (± их родители или законные представители) должны предоставить информированное согласие на первичный протокол исследования. Пациенты, которые не могут или отказываются участвовать в сборе данных дневниковых карточек за период домашнего наблюдения, по-прежнему смогут участвовать во всех других процедурах исследования.

УЧЕБНЫЕ ПОЕЗДКИ

Первый визит состоится в день 0 приступа астмы с пероральным преднизолоном, выдаваемым местной аптекой (40 мг x 7 дней); второй визит произойдет на 7-й день; онлайн-опрос будет отправлен через 90 дней.

Сопутствующее применение антибиотиков будет рассматриваться только для пациентов с ≥1 из следующих критериев: С-реактивный белок > 20 мг/л, прокальцитонин > 0,25 мкг/л или положительный результат посева мокроты или мультиплексный тест на значимый бактериальный патоген.

Здоровые контроли посетят одно посещение.

Все исследовательские визиты будут проводиться утром, чтобы избежать искажающего эффекта циркадных вариаций биомаркеров воспаления типа 2.

• Визит 1 Мультимодальные оценки будут проводиться во время исследовательского визита продолжительностью около 2 часов.
• Визит 2. Он будет дополнительно включать оценку удовлетворенности пациента и разрешение связаться с лечащим врачом пациента для опроса врача о тестировании POC.
• Посещение 3 Через девяносто дней после посещения 2 с пациентами свяжутся по электронной почте, чтобы заполнить форму быстрого веб-опроса.

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ

Исследование будет тесно связано с местным биобанком Квебекской сети исследований респираторного здоровья. Это будет сделано в сотрудничестве с исследовательской лабораторией микробиологии Lévesque-Martin в Шербруке и платформой RNOmics Université de Sherbrooke.

Полоски для назосорбции будут прокручиваться с помощью NELF, элюированного через пластиковую сетку, а затем заморожены (-80°C).

Мокроту обрабатывают супернатантом мокроты, элюированным фосфатно-солевым буфером Дульбекко (DPBS), замороженным перед дифференциальным подсчетом клеток, как описано ранее.

Цельная кровь разделяется на аликвоты на сыворотку, плазму, лейкоцитарную пленку и образцы полной крови и замораживается.

Мазок из носа следует немедленно проанализировать с помощью сверхбыстрого молекулярного теста ID NOW, чтобы исключить SaRS-CoV2.

Один мазок из носоглотки при первом посещении будет проанализирован с помощью мультиплексной ПЦР по месту оказания медицинской помощи на 19 респираторных вирусов и бактерий (с использованием панели BIOFIRE® Respiratory — не повторяется, если доступен RP2.1-EZ) для выявления других инфекционных агентов атака.

Другие назофарингеальные щетки и пробки для мокроты будут содержать стабилизированную РНК, а затем замороженную (2 раза в RNA-Protect и 1 раз мгновенной заморозкой).

Если при посещении 1 образуется достаточное количество мокроты, проба мокроты будет отправлена ​​​​на обычную бактериальную культуру, и до трех других проб будут заморожены (2x мгновенной заморозки, 1x в 10% глицерине). Образцы мочи будут заморожены.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Описательная статистика будет сгенерирована для полной выборки и разделена на группы (т. е. частоты и проценты для категориального, среднего и стандартного отклонения (SD) для нормально распределенного непрерывного, медианный и межквартильный диапазон для асимметричного непрерывного). Нормальность переменных будет оцениваться визуально с использованием графиков Q-Q и гистограмм.

Демографические данные будут сравниваться между астматиками и здоровыми людьми из контрольной группы с использованием непарных t-тестов (Манна-Уитни) для непрерывных переменных и хи-квадрата (точный критерий Фишера) для категориальных переменных. Для отсутствующих данных методы вменения не планируются. Будут представлены частоты и проценты отсутствующих, а удаление по списку будет использоваться для соответствующего анализа.

Первичный анализ, проводимый у астматиков, будет оценивать изменение ОФВ1.

Чтобы учесть влияние потенциально смешанных переменных, будут созданы простые и множественные модели линейной регрессии для обеих независимых переменных (эозинофилов крови и FeNO). Учитываемые вмешивающиеся факторы: возраст, пол при рождении, индекс массы тела, атопический статус, сывороточный IgE, азиатская раса, полипоз носа, курение в анамнезе, индекс Чарльсона, исходная интенсивность лечения, история обострений за последние 12 месяцев и ACQ-5.

Только вмешивающиеся факторы, связанные (p<0,1) с ОФВ1, будут включены в окончательную многопараметрическую модель. Предположения модели (линейность, нормальность остатков и гомоскедастичность) будут оценены, и в случае нарушения модели будут скорректированы.

Коэффициенты будут представлены с соответствующими преобразованиями и 95% доверительными интервалами.

Вторичные анализы будут включать:

• Изменение других показателей спирометрии (ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ)
• Изменение оценки симптомов (оценка одышки по ВАШ, ACQ-5)
• Изменение осциллометрии (R5-20)

Все статистические данные будут проанализированы с двусторонним значением α, равным 0,05, и, при тестировании нескольких медиаторов воспаления, с поправкой на частоту ложных обнаружений <0,05 [54]. Статистический анализ будет выполняться с помощью SPSS (SPSS Inc, США), RStudio 2021.09.01 build 372 (RStudio, США) с R v4.1.2. (R Foundation) и GraphPad Prism (GraphPad Software, США).

ОБЪЕМ ВЫБОРКИ И ВОЗМОЖНОСТЬ

Для первичного анализа (цель 1) необходимо оценить 47 приступов астмы, чтобы определить коэффициенты корреляции r≥0,40 с двусторонним значением p <0,05 и мощностью 80%. Этот консервативный подход позволит нам уменьшить наличие переобучения при рассмотрении максимум 5 независимых переменных в многопараметрической модели, следуя эмпирическому правилу 10 наблюдений на предиктор.

Вторичные анализы носят ознакомительный характер.