Behandling av ortostatisk hypotension vid autonomt misslyckande

Ämnen kommer att antas till Clinical Research Center vid Vanderbilt University för studierna. Den genomsnittliga slutenvården är 7 dagar. Inledningsvis kommer en fullständig anamnes och fysisk att utföras och patienten kommer att placeras på en diet med låg monamin, ingen metylxantin, 150 mEq natrium, 60-80 mEq kalium.

Följande tester kommer att utföras:

1. Måltidsutmaning:

   Vi observerade djupgående effekter av kosten på blodtrycket hos många patienter med ortostatisk hypotoni. Vissa patienter sänkte sitt blodtryck med 40-60 mmHg under den postprandiala perioden. Blodtrycket kommer att övervakas med en automatiserad enhet (Dinamap) efter att patienterna matats med en standardiserad diet.

2. Fysiologiska autonoma tester:

   Patienterna studeras på rygg och blodtrycket övervakas med en blodtrycksmätare eller en automatiserad enhet (Dinamap, Finapres eller tonometer).

   1. Ortostatiskt test: Blodtryck och hjärtfrekvens mäts i liggande och stående position. Ortostatisk hypotoni utan en adekvat hjärtfrekvensökning tyder på autonomt misslyckande. Å andra sidan ses ortostatisk takykardi i frånvaro av volymutarmning vid "hyperadrenerg ortostatisk hypotension".
   2. Ståtid: Den tid patienten kan stå orörlig ger en mycket god indikation på funktionsförmåga.
   3. Djupandning: Hjärtfrekvensen övervakas med ett EKG och patienten uppmanas att andas djupt 6 gånger varje minut i två minuter. Hjärtfrekvensvariationer på grund av andning är en autonom funktion. Förlusten av denna andningsarytmi är ett tecken på autonomt misslyckande.
   4. Valsalva-manöver: Patienten uppmanas att andas ut mot ett tryck på 40 mmHg. Detta ger övergående förändringar i blodtryck och hjärtfrekvens som är autonomt medierade och kan övervakas med ett EKG. Underlåtenhet att observera hjärtfrekvensförändringar är ett tecken på autonomt misslyckande.
   5. Hyperventilation: Patienten uppmanas att hyperventilera i 30 sekunder. Det normala svaret är en ökning av hjärtfrekvensen och ingen signifikant förändring av blodtrycket. Patienter med autonom svikt har djupgående sänkningar av blodtrycket utan kompenserande hjärtfrekvensökningar.
   6. Handgrepp: Patienten uppmanas att behålla ett handtag i tre minuter. Ökning av hjärtfrekvens och blodtryck ses hos normala försökspersoner men inte hos patienter med autonom funktionssvikt.
   7. Kalltryckstest: Patienten uppmanas att lägga en hand i iskallt vatten i en minut. Resultaten liknar handgreppstestet.
   8. Screening för högt blodtryck på rygg: Vi kommer att mäta blodtrycket varannan timme under en natt för att avgöra om patienten har högt blodtryck i liggande eller liggande.

3. Hållningsstudie:

   Blod för katekolamin, bradykininer, plasmareninaktivitet, aldosteron och plasmaangiotensin II tas ut medan patienten är liggande och upprätt. Blodtrycket mäts med en blodtrycksmätare eller en automatiserad enhet (Dinamap). Normalt bör plasmanoradrenalin- och reninaktiviteten fördubblas när man intar den upprättstående ställningen. Patienter med autonom svikt uppvisar typiskt låga nivåer av både noradrenalin och reninaktivitet i ryggläge som inte ökade när de antog upprätt ställning. Däremot har patienter med hyperadrenerg ortostatisk hypotoni vanligtvis normala eller överdrivna svar.

4. Tolv timmars urinsamlingar för katekolaminer, urinanalys, protein, glukos, kreatinin, osmolalitet, elektrolyter och F2-isoprostaner kommer att samlas in för att analysera för katekolaminutsöndring (hormoner som produceras av det autonoma nervsystemet) oxidativ stressmarkörer och för att bedöma patientens njurfunktion.
5. Blod kommer att samlas in i fastande tillstånd genom och intravenös kateter för att analysera för PAI-1, CRP, F2-isoprostaner, proinflammatoriska cytokiner och njurfunktion.
6. EKG kommer att registreras när patienten ligger ner och när patienten står.
7. Ortostatiska vitala tecken kommer att mätas flera gånger om dagen. Detta test består av blodtryck och hjärtfrekvens som mäts medan patienten ligger ner och sedan upprepas efter att ha stått tyst i 10 minuter. Flera avläsningar mäts i sekvens med hjälp av en automatisk blodtrycksmätare (Dinamap).

8. Tiltbordstest: Detta test använder ett tiltbord, som är ett motoriserat bord med fotbräda. Deltagaren vilar tyst på bordet medan övervakningsutrustningen monteras. EKG-elektroder appliceras på bröstet för att övervaka hjärtfrekvens och rytm. Blodtrycket kommer att mätas med en manschett applicerad på ett finger. Blodtrycket kommer också att kontrolleras med jämna mellanrum med en traditionell blodtrycksmanschett lindad runt en överarm. Säkerhetsband används för att fästa patienten vid bordet för att förhindra fall eller ostadighet när bordet flyttas till upprätt läge. Gradvis uppåtlutning kommer att utföras tills ett systoliskt blodtryck på 70 mm Hg uppnås eller uppkomsten av symtom relaterade till hypotoni. Förändringar i hjärtminutvolymen (hjärtats pumpkapacitet) kommer att mätas genom att analysera luften som andas ("rebreathing test", Innocor). Detta kommer att göras genom ett munstycke kopplat till en påse full med luft och små koncentrationer av de inaktiva gaserna SF6 och N2O. Försökspersonerna kommer att andas normalt genom ett munstycke kopplat till en påse i cirka 5 minuter vid baslinjen, vid 30º och vid maximal lutning med huvudet uppåt. Innocor är FDA-godkänd för mätning av hjärtminutvolym av inerta gaser.

   Detta test kan utföras eller inte. Vissa patienter kan redan ha genomgått detta test eller så är det kanske inte relevant för en viss patient. Huvudutredaren kommer att avgöra om detta test utförs eller inte.

9. Terapeutiska läkemedelsförsök:

Vi kommer att prova olika mediciner för att avgöra om blodtrycket förbättras när du står upp. För alla dessa tester övervakas blodtrycket med en blodtrycksmätare och hjärtfrekvensen med ett EKG. Procedurerna beskrivs i detalj nedan.

Patienterna kommer att vara i fastande tillstånd i sittande läge under hela studien. De kommer att kopplas till en automatisk blodtrycksmätare (Dinamap). Trettio minuter efter baslinjemätningar av blodtryck och hjärtfrekvens kommer de att få en dos av läkemedlet som ska testas. Blodtrycket kommer att övervakas var 5:e till 15:e minut i upp till fyra ytterligare timmar. Upprätt blodtryck, hjärtfrekvens och stående tid kommer att mätas med jämna mellanrum under hela studien. Patienterna kommer att uppmanas att betygsätta sina symtom vid olika tidpunkter under studien.

Denna studie har utformats för att fastställa optimala läkemedelskandidater och terapi för behandling av ortostatisk hypotoni. Potentiella pressormedel har valts ut för denna studie på grund av deras olika verkningsmekanism. Vi föreslår också att man använder kombinationen av olika terapeutiska medel.

För några av dessa tester kommer vi att göra följande:

1. vi kommer att bestämma effekten av medicinen på katekolaminer och/eller markörer för inflammation och/eller oxidativ stress. Vi tar ett blodprov vid start och efter att medicinen har fått effekt. En saltlösningslås eller en liten flexibel intravenös kateter kommer att placeras för detta ändamål. För varje läkemedelsprövning skulle mängden blod som tas upp till 6 teskedar. Det totala blodet som togs för alla läkemedelsförsök skulle inte överstiga 36 teskedar.
2. Vi kommer att applicera extern bukkompression (upp till 40 mm Hg) för att utvärdera förmågan hos denna mottrycksmetod i kombination med ett pressormedel för att förbättra ortostatisk tolerans. För detta ändamål kommer vi att använda en bukbindare med en uppblåsbar manschett placerad under, som kommer att blåsas upp för att utöva tryck i nivå med naveln medan patienterna står. Patienter kan slumpmässigt tilldelas 5 mm Hg (skenbehandling) och/eller 20-40 mm Hg extern bukkompression med ett bukbindemedel applicerat vid baslinjen av några av de terapeutiska prövningarna som beskrivs ovan. Huvudutredaren kommer att bestämma vilken medicin som ska användas i varje försök.
3. Vi kommer att mäta förändringar i hjärtminutvolymen (hjärtats pumpkapacitet) genom att analysera luften som andas ("rebreathing test", Innocor). Detta kommer att göras genom ett munstycke kopplat till en påse full med luft och små koncentrationer av de inaktiva gaserna SF6 och N2O. Försökspersoner kommer att andas normalt genom ett munstycke kopplat till en påse i cirka 5 minuter före och efter medicineringen. Innocor är FDA-godkänd för mätning av hjärtminutvolym av inerta gaser.
4. Vi kommer att mäta det cerebrala blodflödet för att avgöra om det kan förbättras med medicinen. En mellersta cerebral artär kommer att insoneras kontinuerligt med transkraniell doppler-ultraljud. Givaren kommer att fästas med huvudband.
5. Vi kommer att applicera elva klibbiga lappar på framsidan av kroppen för att mäta impedansen (elektriskt motstånd). Detta kommer att tillåta oss att bestämma vätskeförskjutningar mellan kroppssegment och erhålla en kontinuerlig mätning av hjärtminutvolym och perifert motstånd.