Adrenal Ven Sampling International Study (AVIS-studie) (AVIS)

Bakgrund. AVS rekommenderas av den nuvarande Endocrine Society Guideline som guldstandarden för identifiering av den kirurgiskt botade subtypen av primär aldosteronism (PA).(Funder 2008) Men det saknas fortfarande konsensus om hur AVS bör utföras och om tolkningen av dess resultat, som nyligen påpekats. (Stewart 2010, Auchus 2010) I synnerhet använder vissa centra den bilaterala simultantekniken, medan andra utför sekventiell kateterisering. Dessutom utför vissa centra AVS under eller efter användning av ACTH-stimulering, om än med olika doser, och andra använder ingen stimulering.(Seccia 2009) Dessutom använder vissa de absoluta värdena för plasmakortisol och aldosteron för att bestämma lateraliseringen (Nishikawa 2007), medan andra förlitar sig på beräkning av selektivitetsindex för att bestämma insamlingen av binjurevensblod, följt av beräkning av och lateraliseringsindex endast om bilateralt selektiva prover erhölls.(Rossi 2008) Dessutom finns det stora skillnader i gränserna för att fastställa selektivitet och lateralisering, vilket inte har klargjorts av nyare studier som snarare tillför ytterligare komplexitet till detta område.(Mulatero 2010) Om en konsekvent grad av framgång kan uppnås genom att endast ha en eller två radiologer som utför AVS vid varje center, eller om fler radiologer kan bli skickliga i att utföra proceduren och konsekvent uppnå adekvata resultat, återstår också att klargöra. Slutligen utför vissa centra AVS hos alla patienter som är rimliga kandidater till adrenalektomi, medan andra ställer sig till AVS endast en liten del av patienterna (Young WJ personlig kommunikation).

Det är således fortfarande oklart hur stor andel av patienter med PA som erbjuds AVS på de olika centra, och hur många av dem som läggs till AVS som i slutändan genomgår adrenalektomi.

I en tid av krympande budget är kostnadsfrågan fortfarande en relevant fråga när man bedömer kostnadseffektiviteten av den diagnostiska upparbetningen av PA. En preliminär undersökning tyder på att det finns enorma variationer mellan olika länder i avgifterna för AVS till både patienterna och/eller sjukvården och försäkringssystemet.

Det är troligt att en av orsakerna till bristen på konsensus om AVS kan bero på fakta att: i) inget enskilt centrum samlat ett antal AVS-studier som är tillräckligt stora för att motivera solida slutsatser; ii) det har inte gjorts någon systematisk undersökning av AVS-data som har genererats runt om i världen inom detta område

Studiens syfte. Mot denna bakgrund är syftet med AVIS-studien de som beskrivs ovan.

Studera design. För det första syftet kommer ett frågeformulär att cirkuleras bland de centra som är internationellt erkända och som har publicerats inom AVS-området och som har accepterat att delta i studien.

Uppgifterna kommer att samlas in och hanteras på högsta nivå av konfidentialitet enligt kravet i Helsingforsdeklarationen.

Urvalskriterier för studier. Berättigade centra kommer att identifieras bland de som har publicerats i den engelska litteraturen om AVS eller PA (rapporterade på olika sätt som observationskohortstudier eller kliniska prövningar): Studier kommer att identifieras genom datorstödda litteratursökningar i databaser, skanning av referenslistor, hand -sökning av relevanta tidskrifter, korrespondens med författare av relevanta rapporter och konsultation med experter inom området.

Inklusionskriterierna kommer att vara den ledande utredarens samtycke att delta i datainsamlingen.

De enda uteslutningskriterierna kommer att vara vägran att delta i studien. Antalet vidhäftande och icke vidhäftande centra kommer att registreras och nämnas i publikationerna.

Datainsamling. Data kommer att samlas in på ett anonymt sätt om många egenskaper vid baslinjen och vid efterföljande undersökningar under uppföljningen. Information om kategoriska variabler kommer systematiskt att kodas om för att säkerställa jämförbarhet mellan studier. För varje enskild patient söktes data om följande resultat: blodtryck och blodtryckssänkande mediciner vid uppföljning efter adrenalektomi och om datum för förekomst av kardiovaskulära händelser, inklusive icke-dödlig CHD; icke dödlig stroke; specifik orsak dödlighet (eller åtminstone dödlig CDH och dödlig stroke) och andra kardiovaskulära utfall. Eftersom det är en retrospektiv studie kommer exakta detaljer om de diagnostiska kriterierna som används för definitionen av incidentfall att sökas från varje center (liksom data om fullständigheten av uppföljningen).

Data som erhålls från varje deltagande studie kommer att kontrolleras för intern överensstämmelse och alla frågor som kan komma kommer att förtydligas med P.I. för varje centrum, före harmonisering till ett standardformat.

Innehållet i data kommer att förbli oförändrat av denna process, och datorgenererade detaljerade sammanfattningstabeller baserade kommer att granskas och bekräftas av medarbetare.

Data kommer att lagras säkert och anonymt på samordningscentralen.

Statistisk analys kommer att utföras med hjälp av sammanfattande statistik efter lämplig transformation av variablerna som visar en skev fördelning som PAC och PCC med hjälp av SPSS för Mac (vers 18.0), GaphPad och MedCalc-programvaran.

Vetenskapliga kommittén. Den ledande utredaren för varje center som bidrar med minst 50 AVS-studier kommer att bjudas in att delta i AVIS-studiens vetenskapliga kommitté och kommer att ha full tillgång till den låsta databasen.

Förväntade resultat. Efter slutförandet av den första fasen av studien förväntar sig forskarna att kunna samla information om hur AVS utförs runt om i världen och därför att förbereda ett första manuskript som rapporterar om antalet AVS per center, graden av binjurevensbrott under ingreppet, graden av användning av samtidig/sekventiell AVS-kateterisering, antalet radiologer som utför AVS och deras framgångsfrekvens i proceduren, graden av användning av stimuleringstest under utförandet av AVS, procentandelen PA-patienter till vilka AVS erbjuds vid varje center, beräkningshastigheten för selektivitetsindex, lateraliseringsindex och kontralateral suppressionsindex och deras cutoff-gränser, användning av AVS-studier som inte är bilateralt selektiva för diagnos och kostnaderna för AVS för National Health System eller försäkring och för patienterna.

Efter komplettering av databasen med de individuella uppgifterna förväntar sig utredarna att kunna samla > 2000 AVS-studier, i en enda databas. Efter harmonisering av uppgifterna, identifiering av extremvärden och av de bakomliggande orsakerna (genom samverkan med den ledande utredaren vid varje center), kommer databasen att låsas. Utredarna kommer sedan att genomföra den statistiska analysen, som kommer att omfatta följande variabler:

• Demografi (kön, ålder, ras);
• Baslinjevärden för blodtryck (BP) och hjärtfrekvens (HR);
• Serum K+ före AVS;
• Dynamiskt test under AVS om någon;
• Plasmaaldosteron (PAC) och kortisolkoncentration (PCC) i infraadrenal inferior vena cava (IVC) och i höger (RAV) och vänster (LAV) binjureven;
• Slutlig diagnos (bilateral binjurebarkhyperplasi (BAH), unilateral binjurebarkhyperplasi (UAH), aldosteronproducerande adenom (APA), bilateral APA;
• Behandling (adrenalektomi eller farmakologisk terapi);
• Efterbehandlingsvärden för blodtryck (BP) och hjärtfrekvens (HR);
• Efterbehandling sK+ ;
• Diagnosöverensstämmelse/diskordans mellan bildbehandling (CT eller RM) och AVS. Data om demografi, biokemiska och hemodynamiska egenskaper hos de patienter som valts ut för AVS på de olika kontinenterna kommer att erhållas och information om graden av framgångsrik kateterisering kommer att genereras. Överensstämmelsegraden för avbildning och AVS-resultat kommer också att fastställas och den kliniska användbarheten av AVS för att fastställa indikationen för adrenalektomi kommer att fastställas i den största tillgängliga databasen någonsin.