Piecemeal Versus En Bloc Resektion av stora rektala adenom (PERLA)

I 20 till 35 % av koloskopierna på grund av symtom eller i förebyggande syfte hittas polyper, så kallade adenom. För närvarande är koloskopi det bästa sättet att upptäcka tarmtumörer och polyper, eftersom dessa kan biopsieras och tas bort i en arbetsprocess. Om storleken på adenom är större än 2 cm görs resektioner vanligtvis på sjukhus. Främst för platt adenom är resektion med snaror bit för bit, den så kallade piecemeal polypectomy, eller piecemeal endoscopic mucosal resection (EMR), toppmodern. Resektion följer vanligtvis en submukosal saltlösningsinjektion (saltlösningsassisterad polypektomi). Återfall förekommer hos 10 upp till 25 %, vilket kräver en ny applicering av endoskopisk terapi och uppföljande undersökningar.

Beroende på storleken på adenom, hittas ökande mängder cellförändringar i ett framskridet stadium såsom höggradig dysplasi / intraepitelial neoplasi (HGIN) upp till tidig cancer. I dessa fall, av histopatologiska och onkologiska skäl, är en resektion på ett ensamt sätt (en-bloc resektion) nödvändig för att utvärdera resektionens fullständighet korrekt. Tidigare studier visade också att återfallsfrekvensen kunde minskas avsevärt genom en-block-resektioner, eftersom målet är att utföra en fullständig resektion basalt och lateralt. Nya endoskopiska tekniker för en-block-resektioner har introducerats sedan ett par år, med hjälp av flera endoskopiska knivar för att skära ner adenom efter submukosal injektion av vätska och i följd dissekera den från vävnaden under. Denna teknik kallas oftast endoskopisk submukosal dissektion (ESD), och kan, med inte för stort adenom, också kombineras med snarresektion. Komplexiteten hos denna metod är dock mycket större än den för snarresektion. Därför är den västerländska framgångsfrekvensen avsevärt mindre än i Japan, där den utvecklades först, och där ett högre antal fall finns i den övre mag-tarmkanalen såväl som i den nedre mag-tarmkanalen. Sammantaget är komplikationsfrekvensen för en-block-resektion högre än för snarresektion. Dessa komplikationer, mestadels perforationer, är dock endoskopiskt kontrollerbara i de flesta fall.

I jämförelse med Japan, Korea eller Kina är tidiga maligna lesioner i den övre mag-tarmkanalen i väst sällsynta. Därför kommer denna studie att genomföras på (kolo)rektala lesioner, som uppträder mycket oftare i väst.

Sammantaget, för effekt (resektion totalt, antal recidiv) och risk (perforationer) finns det en otydlig datasituation mellan piecemeal resection (EMR) och en-block resection (ESD). Hittills finns inga randomiserade jämförelsedata. Den planerade studien är den första randomiserade studien mellan ESD och piecemeal EMR överhuvudtaget, eftersom det inte heller har gjorts några studier för den övre mag-tarmkanalen. Av komplexitetsskäl kommer ESD troligen att förbli en metod för specialiserade centra, medan styckevisa polypektomier görs på ett flertal sjukhus. Därför kommer resultaten av denna studie att ha inflytande på framtida logistik vid polypektomier och flödet av patienter med stort kolorektalt adenom.

Styckevis resektion kommer att göras med snara efter markering och submukosal injektion av saltlösning eller motsvarande vätskor. Små överblivna adenomvävnad kommer att avlägsnas noggrant med snara eller pincett. Högupplösta endoskop är obligatoriska.

Efter tre månader kommer en argonplasmakoagulationsbehandling (APC) att följa efter varje bitvis resektion, om nödvändigt kommer ytterligare en resektion av överblivet adenom att göras. Denna andra session kan göras genom sigmoidoskopi.

Enblocksresektion görs efter märkning med användning av olika vanliga endoskopiska knivar inklusive kombinationsanordningar som hybridkniv för att skära ner lesionen. Efter submukosal injektion av vätska (saltlösning eller motsvarande) för att höja vävnaden kommer den att dissekeras och avlägsnas av en snara av lämplig storlek ensam. Eftersom syftet med denna metod är den totala resektionen basalt och lateralt, är endast en session avsedd.

Uppföljningsvård: sigmoidoskopi efter 6 och 18 månader, koloskopi efter 36 månader vardera efter slutet av den eller de primära terapisessionerna. Diagnostik kommer att göras endoskopiskt och histologiskt av minst 6 biopsier om storleken på lesionen var upp till 3 cm, och av minst 10 biopsier för större lesioner.