RCT av SPG-block för postdural huvudvärk

Postdural punkteringshuvudvärk (PDPH) är en väldokumenterad komplikation av duralpunktion. Beroende på ett antal faktorer är den totala incidensen av PDPH efter oavsiktlig duralpunktion med en epiduralplaceringsnål vanligtvis runt 50 %, men kan vara så hög som 70 % för vissa populationer.(1, 2, 3)

Huvudvärken kännetecknas av att vara frontal eller occipital till sin natur, med en typisk debut av 6-72 timmar efter duralpunktion. Det förvärras normalt av upprätt ställning och förbättras av ryggläge. Associerade symtom kan vara fotofobi, illamående, kräkningar, yrsel, tinnitus, stelhet i nacken, nedsatt hörsel och synförändringar. (2) Dessa symtom tenderar att vara extremt försvagande hos drabbade patienter, vilket allvarligt begränsar deras funktionella kapacitet tills huvudvärken är över.(2) Kompromissen är ännu större när man överväger att dessa kvinnor också behöver ta hand om en nyfödd, eftersom tiden efter födseln är viktig för att bilda anknytning och omfattar många nya förpliktelser för den nyblivna mamman.

Behandlingen av PDPH börjar ofta med konservativ behandling inklusive stödjande terapier som hydrering, sängläge, paracetamol, NSAID och orala opioider. Dessutom finns det vissa bevis för användning av koffein (1,2). Även om dessa inte påskyndar tillfrisknandet, kan de förbättra symtomen. För PDPH av alla etiologier kommer 72 % att försvinna spontant inom 7 dagar och 89 % efter 14 dagar. (1)

För patienter med måttliga till svåra symtom eller långvarig huvudvärk är guldstandarden för behandling av huvudvärk som inte försvinner epidurala blodplåster (EBP) (1,2,4). Denna behandling har visat sig vara effektiv hos 70-98 % av patienterna (1,2,4). Det har dock många kontraindikationer inklusive: feber, infektion, koagulopati, aktiv neurologisk sjukdom, patientvägran. Dessutom är en potentiell komplikation ännu en duralpunktion. Även om EBP i allmänhet är mycket säker, är det en invasiv procedur med sina egna komplikationer; det har associerats med mycket sällsynta men allvarliga komplikationer inklusive: måttlig långvarig ryggvärk, meningit, epidural abscessbildning, epidural hematombildning och utveckling av neurologiska underskott. (5-8)

Sphenopalatinganglion (SPG) är ett parasympatiskt ganglion med fibrer som innerverar hjärn- och meningeala blodkärl orsakar vasodilatation och aktivering av nociceptiva fibrer i hjärnhinnorna, vilket uppfattas som refererad smärta från huvudet av sensorisk cortex. (9) Så blockad av dessa fibrer kan teoretiskt lindra huvudvärkssymptom av andra orsaker. SPG-blocket har använts säkert i många år för att behandla kronisk ansikts- eller huvudsmärta från klusterhuvudvärk, trigeminusneuralgi, postherpetisk neuralgi, atypisk ansiktssmärta från cancer och CRPS I och II. (9)

SPG-blocket är säkert och enkelt att utföra. De enda kontraindikationerna inkluderar patientvägran, en sann allergi mot lokalbedövning och ärftlig hemorragisk telangiektasi (HHT). (9,10) Dokumenterade potentiella komplikationer inkluderar övergående illamående och epistas. (9,10) SPG är belägen i pterygopalatine fossa, som är precis bakom den mellersta turbinaten och anterior till pterygoidkanalen. Den är cirka 5 mm stor och det finns ett 1 till 1,5 mm tjockt lager av bindväv och slemhinnor som omger gangliet, så att läkemedlet lätt kommer in genom en topisk applicering. (9-11) Det finns flera tillvägagångssätt för blockaden av detta ganglion, men det enklaste och minst invasiva är det transnasala tillvägagångssättet som involverar att gå in i narren med applicering av lidokaingelé på en bomullspinne riktad bakåt i den nasala passagen till SPG. (9) Bomullspinnen ska sitta på plats i 10 minuter. (9,10)

Nyligen har SPG-blocket också visat sig vara effektivt för att lindra symtomen på PDPH i fallserier och fallrapporter. En fallserie utförde SPG-blockeringar hos 3 förlossningar med bekräftad PDPH på akuten med 2 % trögflytande lidokain. Alla tre patienterna hade god lindring efter interventionen och behövde inte EPB. Författarna föreslog att proceduren kan utföras säkert och korrekt på akuten, vilket kommer att minska besökstiden, ge bra smärtlindring och EBP kan skjutas upp. (10) En annan fallserie med 32 patienter med bekräftad PDPH av flera etiologier visade att SPG-blocket förhindrade behovet av EBP i 69 % av fallen. (12)

Dessutom visade en nyligen genomförd randomiserad placebokontrollerad studie av SPG-block vs saltlösning för akut huvudvärk på akuten att för patienter med akut främre huvudvärk resulterade SPG-blockering med bupivakain i en minskning av HA-symtom. Men minskning av huvudvärksymtom sågs även i SPG-blocket med saltlösningsgruppen, vilket indikerar en möjlig placeboeffekt av blockeringens prestanda. (13)

Syftet med studien är att bedöma effektiviteten av SPG-blocket med lidokain vs. SPG-blocket med placebo för att förhindra behovet av EBP hos kvinnor som utvecklar PDPH efter oavsiktlig duralpunktion under placering av LEA för förlossning.