心脏骤停后的食管温度管理 (THE-COOL)

背景 在各种条件下控制患者体温的能力极其重要，并且在 CA 后尤为重要。 以 32-34°C 为目标的 TH 作为目标温度管理 (TTM) 明显改善了至少两种临床情况的结果：从 CA 中复苏的成人和患有缺氧缺血性脑病的新生儿。 1-7 提供复苏指南的主要组织（包括美国心脏协会、欧洲复苏委员会和国际复苏联络委员会）建议对 CA 患者进行 TH。 8-10 这一适应症得到了非专家评审团的确认，该评审团为五个专业和国际重症监护学会（美国胸科学会、欧洲呼吸学会、欧洲重症监护医学学会、重症监护医学学会和Société de Réanimation de Langue Française）：评审团强烈建议 TTM 将目标温度控制在 32-34°C 作为首选治疗方法（对比 非结构化温度管理）的院外成年 CA 患者首次记录的心电图心律为心室颤动或无脉性室性心动过速，并且在自主循环恢复后仍然昏迷。 11 存在额外的证据，尽管水平较低，表明对最初与不可电击心律相关的 CA 昏迷幸存者使用 TH。 8-10 关于最佳 TTM 水平的争论最近在一项大型随机对照试验中得到了评估，该试验比较了在 28 小时内进行的 2 种不同水平的 TTM。 12 在这项研究中，使用 36°C 目标或 33°C 目标（即 “真正的”TH)。13 因此，这两个不同级别的 TTM 可以使用，因为它最近被该领域的专家召回。 这些治疗应尽快开始，尤其是在 CA 后的前 4 小时内。 然而，这种延迟可能会延长到 CA.8-11 之后的 6 到 10 小时 然而，迄今为止，用于诱导精确 TTM 和 TH 的可用方式存在许多技术、后勤和财务障碍，包括放置困难、使用风险（如针刺、感染、血块和皮肤损伤），以及成本高。 食管冷却装置 (ECD) 是一种一次性装置，可提高 32-34°C 靶向 TH 的有效性，同时最大限度地降低其他现有方法（如侵入性方法）的风险。 14 ECD 是一种多腔硅胶热交换器，放置在食道内，为患者提供高效的热传递，同时保持与胃的接触，以允许胃抽吸、减压和引流，这通常是在 ICU 住院的此类患者中进行的。 食道靠近心脏和大血管的血流，ECD 的设计就是为了利用这种热交换环境。 ECD 能够为胃减压并避免食道膨胀远离设备，确保与食道粘膜的良好接触，从而最大限度地从患者传递热量。 ECD 取代标准胃管，作为常规护理标准放置在目标患者人群中，由标准医用级硅胶制成，尺寸和形状与目前使用的胃管大致相似。 初步的数学和动物研究表明，ECD 的有效性和安全性得到了有力支持。14-16

研究设计：前瞻性干预研究，评估 ECD 在 CA 复苏并接受 TH 治疗的患者中的可行性（有效性）和安全性。

患者群体：患者群体将包括院外或院内 CA 复苏且自主循环 (ROSC) 稳定恢复和血流动力学状况并指示根据标准建议实施 TH 的患者。

数据收集：所有临床和生物学参数都将根据报告复苏结果的 Utstein 式建议进行记录。 将根据脑性能类别 (CPC) 评分评估神经学结果。 初始温度将分别通过院前现场和院内导管室中的鼓膜和鼻咽温度传感器测量。 连续温度测量（特别是在冷却、维护和复温期间）将通过膀胱温度传感器和动脉温度监测 (Picco®)（如果可用）进行测量。 将记录放置 ECD 的时间和潜在的副作用。

具体处理：ECD 的放置将遵循使用说明中的标准建议。 ECD 将连接到 Gaymar 控制台（Meditherm III，Gamida，法国）。 在我们的机构中​​，除符合排除标准的患者外，所有从 OHCA 复苏的患者都进行 TH。 如有必要，可以通过在 4°C 下施用冷盐水尽快开始 TH，然后应用可用的冷却装置（毯子、血管内方法等），按照建议将目标温度设定为 32-34°C 24 小时. 8-11,13 对于所有登记的患者，ECD 将特此取代我们 ICU 中通常使用的其他冷却设备。

其他治疗：CA 后复苏的标准治疗将遵循当地、国家和国际指南，如前所述。 简而言之，如果可用和/或必要，核心温度通常使用带有热敏电阻探头（Tyco Healthcare，法国）和/或动脉温度监测（PiCCO，Pulsion Medical System，法国）的食道或尿路 Foley 导管测量。 在 TH 期间，通过连续输注咪达唑仑或异丙酚和舒芬太尼进行镇静。 使用顺式阿曲库铵诱导神经肌肉阻滞以促进降温并在必要时防止颤抖。 必要时通过桡动脉或股动脉导管监测循环功能，血压维持在收缩压≥90mmHg和平均动脉压>65mmHg。 低血压用多巴酚丁胺和去甲肾上腺素或肾上腺素治疗，肾上腺素根据超声心动图或 PiCCO® 系统监测的心输出量滴定至目标血压，根据主管医生的意见。 液体管理由主治医师自行决定。 CA 后的神经监测和预后使用系列临床检查、生物标志物（乳酸盐、肌酐、NSE、S100B 蛋白）、经颅多普勒、每日脑电图、大脑 CT 扫描或 MRI，以及躯体感觉诱发电位（如有必要）。

统计分析：

由于这是一项试点研究，因此根据当地可行性考虑计算了 15 名患者的样本量。 这是一项非比较研究。 因此，统计分析将是描述性的。 对于所有定量参数，将计算平均值、SD、中值和四分位数。 对于定性参数，将计算百分比及其两侧的 95% 置信区间。 所有分析都将在接受 ECD 的患者中进行。 如果尝试使用 ECD 失败，患者将被列出。

知情同意和伦理考虑：本研究将根据世界医学会赫尔辛基宣言的原则进行。 该协议已提交、修改并被我们当地 AP-HP 机构的当地伦理委员会（巴黎 VI 医院机构审查委员会、Comité de Protection des Personnes de GHPS、巴黎 12ème、批准 CPP/79-14、ID RCB）提交、修改和接受2014-A01145-42，2014 年 10 月 28 日）。

在患者入院时在场的每位患者的近亲在纳入之前将获得书面知情同意书。 根据法国法律和我们当地的伦理委员会，由于患者入组时间较短，如果患者入院后主治医师进行了系统研究，但仍无法在入组前联系到家庭成员，则患者被纳入紧急情况不能包括标准和排除标准。 在所有情况下，没有严重神经系统后遗症的幸存患者将尽快（即清醒时）给出书面知情同意书。

法国负责人类使用设备的委员会批准使用 ECD（Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé，N° DMDTP/DMTECH/KB/2014-A01145-42，9/4 /2014) 和 CE 标志（N°，03/24/2014）已专门单独获得。 具体保险由 ACT 协会及其法国代表公司 IST Cardiology 提供（Chubb Insurance Company of Europe SE，10/10/2014，协议 2014-A01145-42）。

该试验也已向法国信息学会 (Commission Nationale Informatique et Liberté N°1593420) 申报。

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