加速伴侣治疗和 HIV 预防级联 (EPT and MSM)

背景和目标。 快速伴侣治疗 (EPT) 提供了一个框架，通过男男性行为者 (MSM) 的性网络将 STI 控制与 HIV 预防相结合。 伴侣通知、检测和治疗是 HIV 预防级联的关键第一步，它将伴侣通知与 HIV 预防服务和人口规模的 HIV/STI 发病率降低联系起来。 EPT 已被证明可有效降低异性恋男性和女性再次暴露于 STI 的风险，但与 MSM 一起使用仍存在争议。 先前对异性伴侣进行 EPT 的研究表明，淋病 (GC)、衣原体 (CT) 和其他性传播感染的复发风险显着降低。 反对对 MSM 使用 EPT 的中心是未确诊的 HIV 和梅毒在其伴侣中的流行，并担心提供抗生素会阻止 STI 暴露者寻求额外治疗。 然而，这些反对意见的循证基础是有限的。 在我们对秘鲁 GC/CT 的 MSM 进行 EPT 的研究中，EPT 组 (85.2%) 的伴侣通知几率明显高于标准咨询组 (61.8%； OR=3.56）。 需要更多的研究来探索 EPT 在 MSM 伙伴关系中的使用，并开发能够理解 MSM 性网络中 EPT、STI 控制和 HIV 预防之间复杂关联的替代概念框架。 我们假设 EPT 将增加伴侣通知的频率，鼓励伴侣寻求 HIV/STI 咨询和检测，并促进与 HIV 预防和治疗服务的联系。

MSM 伙伴关系形成和网络结构的差异需要相应的特定伙伴管理方法。 以前的伴侣治疗试验中的异性恋网络包括高频率的稳定或一夫一妻制的伙伴关系，其中 HIV/STI 风险可以本地化和限制。 在一项研究中，患有 GC/CT 的男性和女性在 3 个月内报告的平均性伴侣数量为 1.5。 在另一项研究中，96% 的 CT 女性命名为 <2 个最近的伴侣，并且大多数报告了一个。 在这些伙伴关系背景下，EPT 提供了一种简单的方法来控制稳定、反复性接触的 2 核或 3 核网络中的周期性 STI 传播。 相比之下，美国和拉丁美洲的 MSM 之间的性伙伴关系通常是大型网络的一部分，其特征是稳定、随意和匿名合作伙伴的多样化、并发组合。 在 2014 年的一项调查中，秘鲁的 MSM 报告称在过去 30 天内平均有 4.2 个合作伙伴。 这些分散的 k-core 网络的开放结构限制了患者提供的伴侣治疗在控制稳定伴侣之间的周期性 STI 再传播方面的有效性。 相反，EPT 在这些开路网络中的主要好处在于有可能将 HIV/STI 预防技术定位到分散和多样化的性网络的最高风险节点。

EPT 提供了一种非常适合秘鲁当地流行病学背景的干预措施。 秘鲁 HIV 流行集中在 MSM 和变性妇女 (TW) 人群中，并与 STI 合并感染有关。 在高危 MSM 人群中，伴侣和网络层面的特征被发现是导致 HIV/STI 感染的重要因素。 处于风险中的 MSM 的性网络通常由稳定/主要、临时（经常性或单一接触）、匿名和/或商业伙伴的并发组合组成，具有不同程度的沟通、信任和责任。 虽然稳定的伴侣被认为是接触 HIV/STI 的“低风险”，但缺乏关于 HIV/STI 状况的客观信息以及在这些伴侣关系中无安全套性交的可能性增加导致 HIV/STI 传播的频率很高。 临时性伴侣通常与主要伴侣或匿名接触者同时存在，并助长了 HIV/STI 跨越分散的社会和地理边界的传播。 匿名合作伙伴，根据定义无法追踪，很常见，对 STI 控制提出了重大挑战。

先前的研究强调了人际环境如何影响合作伙伴管理工具。 互联网系统鼓励以最小的人际关系承诺和低感知的再次接触风险在临时伙伴关系中进行通知，同时针对匿名联系的日期和时间进行预防外展的努力已显示出成功。 相比之下，EPT 在稳定或经常性的临时伙伴关系中最有效，在这种伙伴关系中，信任和沟通是假定的，并且 STI 再次暴露的可能性很高。 虽然任何全面的合作伙伴管理策略都需要一系列系统来解决构建 MSM 网络的合作伙伴关系范围，但 EPT 提供了解决 HIV/STI 传播网络的关键工具。

为了评估 EPT 与 MSM 一起使用的潜在有效性，研究人员确定了三个关键问题：

i) EPT 对自我报告的行为通知实践和复发性 GC/CT 感染的生物学结果有何影响？ ii) EPT 对合作伙伴确认的通知结果、HIV/STI 检测以及与预防/治疗服务的联系有何影响？ iii) 观察到的检测和治疗的增加是否会导致人口水平的 HIV/STI 传播模式减少？

具体目标 目标 1。 确定 EPT 对 MSM 中伴侣通知和持续或复发性 GC/CT 感染的个体水平结果的影响。 研究人员计划从基于社区的 HIV/STI 检测点招募 2,208 名行为高风险的 MSM 进行直肠、咽部和尿道 GC/CT 核酸检测，以确定 552 名 GC/CT 阳性病例。 案例将被随机分配接受标准化的合作伙伴通知咨询，单独或与 EPT（抗生素治疗包提供给他们最近的合作伙伴）相结合。 在 21 天的随访中，将在干预组和对照组之间比较自我报告的伴侣通知、相关因素，包括授权、耻辱/羞耻、伴侣测试/治疗的障碍，以及持续或复发性 GC/CT 的患病率。 为了收集有关干预后风险行为和 HIV/STI 发病率的纵向数据，将要求登记的参与者在 12 个月内返回进行季度 HIV/STI 检测。 复发性 GC/CT 病例将根据最初的随机分组进行管理。

目标 2. 评估 EPT 对合作伙伴确认的通知结果、HIV/STI 检测、STI 治疗以及与 HIV 预防和治疗服务的联系的影响。 完成 21 天的随访评估后，参与者将被要求提供合作伙伴联系信息，以供研究人员确认参与者报告的结果。 评估将通过电话进行，合作伙伴将被要求访问该站点进行 HIV、梅毒和 GC/CT 检测，并完成对其通知后行为的简短调查，包括随后的 HIV/STI 检测、STI 治疗和接受艾滋病毒预防和治疗服务。

目标 3. 模拟 MSM 合作伙伴的 EPT 对网络和社区层面 HIV 和 STI 传播模式的影响。 目标 1 和 2 的经验数据，辅之以已发表文献的数据，将用于构建基于主体的模型，以估计观察到的个人和伴侣层面的结果对预计的人口层面 HIV/STI 传播的影响。 关于 EPT 对伴侣通知、HIV/STI 检测、抗生素治疗和采用生物医学预防方法（如 PrEP 和 TasP）的预防级联结果的影响的经验数据，以及随后对 GC/CT 患病率和发病率的观察，以及队列模式将收集 HIV 和 STI 的获取、再感染和共同传播。 这些数据点将用于为比较干预组和控制组中 HIV 发病率的人口规模模型提供信息，并评估 EPT 在社区层面对 STI 控制和 HIV 预防的影响。

研究设计和方法概述。 研究人员将进行一项随机对照试验，以评估快速伴侣治疗 (EPT) 对患有 GC/CT 的 MSM 中自我报告的伴侣通知和复发性 GC/CT 感染的影响（图 1）。

根据之前在秘鲁 MSM 中进行的研究（GC/CT 患病率为 30-40%），研究人员预计将对 2,208 名男性进行筛查，以招募 552 名感染 GC/CT 的 MSM [101、128、129]。 筛查程序将包括人口统计和行为特征评估，以及 HIV、梅毒和 GC/CT 检测。

一、筛选。 筛查程序将评估资格并获得人口的基线 HIV/STI 流行数据。 为了评估 HIV 感染和传播风险，并根据性网络中的 HIV 状态绘制混合模式，感染 HIV 和未感染 HIV 的 MSM 都符合条件。 由于 MSM 和跨性别女性 (TW) 在伙伴关系结构、互动和通知实践方面存在显着差异，因此将仅招收 MSM。 筛选将继续进行，直到招募 552 名 GC/CT 感染的 MSM。

i) 行为调查：所有接受筛选的参与者将被要求完成一项 ACASI 调查，评估人口统计、物质使用、HIV/STI 检测史、使用 PrEP（如果未感染 HIV）或抗逆转录病毒疗法（如果感染 HIV）、性行为，近期合作伙伴的特征，以及性网络构成。

ii) 快速 HIV 检测：研究人员将根据 CDC 的 RESPECT-2 模型提供检测前和检测后的 HIV 风险降低咨询，并使用第 4 代快速 HIV-1/2 检测（Alere Determine，Alere）进行 HIV 筛查[ 130]。 快速检测呈阳性的参与者将被告知他们的结果，并且血液样本将被送去进行确认性 Western Blot 检测。 将根据参与者的血清状况转介 Via Libre 和其他当地站点提供的 HIV 预防和治疗服务（包括 PrEP 和 ART）。

iii) 病毒载量测试。 为了评估人群中 HIV 病毒血症的负担（以及二次 HIV 传播的风险），将在筛查时从所有 HIV 感染参与者中收集用于 HIV-1 PCR 检测的样本。

iv) 体检：参与者将接受例行体检，以评估是否存在未经治疗的性传播感染迹象。 患有一期或二期梅毒或已知接触过梅毒的参与者将接受 240 万国际单位的苄星青霉素 G 治疗（或者，如果对青霉素过敏，则使用多西环素 100 毫克 PO BID x 7 天）。 患有尿道和/或直肠分泌物或炎症的参与者将接受头孢曲松 250 mg IM 和多西环素 100 mg PO BID x 7 天治疗。

v) 梅毒检测：参与者将通过 RPR（RPRnosticon，Biomerieux）进行梅毒检测，TPPA（Serodia TPPA，Fujirebio）确认阳性结果并连续稀释阳性滴度。 如果对青霉素过敏，通过实验室检测诊断为潜伏梅毒的个体将接受每周 3 次 IM 剂量的青霉素 G 或 21 天疗程的口服多西环素（100 mg PO BID）治疗。

vi) GC/CT 核酸检测：所有参与者都将接受咽部、直肠和尿道 GC/CT 检测。 首次收集的尿液样本将由参与者自行收集。 临床工作人员将获得咽拭子和直肠拭子。 （如果愿意，参与者也可以自行收集直肠拭子样本。） 将使用转录介导测定 (TMA)（GenProbe Aptima，Hologic）对样品进行 GC/CT 测试。 实验室测试的结果将在 14 天内在预定的后续访问中提供。 无症状 GC/CT 参与者将接受适当的抗生素治疗（头孢曲松 250 mg IM 和多西环素 100 mg PO BID x 7 天用于 GC 或 GC/CT 合并感染；多西环素 100 mg PO BID x 7 天用于 CT 单一感染). 虽然不会进行特定的后续测试，但我们会鼓励所有参与者根据他们的性风险行为在 3-6 个月内进行常规 STI 筛查。 抗生素治疗和后续检测的研究方案与美国疾病预防控制中心 2015 年 STI 治疗建议一致。

vii) 后续访问：将要求所有参与者在 14 天内返回进行后续访问，以接收实验室测试结果。

viii) 登记：初次就诊时有症状性尿道炎/直肠炎或随访时实验室诊断为 GC/CT 感染（在任何解剖部位）的参与者将有资格进行随机化。

vii) 随机化：符合条件的参与者将以 1 对 1 的比例随机分配到干预组和控制组。 作业将通过网站 www.random.org 以随机排列的 5 块生成。作业将存储在密封的信封中，在注册时打开并记录。

viii) 预期合作伙伴通知调查：随机分组后，将要求参与者完成一项评估合作伙伴通知态度、信念和预期做法的调查。 该调查工具是根据我们之前在秘鲁与 MSM 的合作开发的，涉及与通知相关的行为、生物和社会因素。

1. 行为因素：介绍性问题涉及与 PN 相关的行为、规范和控制信念，并且基于之前在秘鲁对 MSM 的定性研究。 先前开发和验证的量表涉及 STI 耻辱和羞耻、伴侣通知和安全套使用自我效能、抑郁、焦虑和物质使用，将提供有关通知决定的行为背景的信息。 西班牙语版本的 Marlowe-Crowne 社会期望量表将用于评估反应偏差。
2. 生物医学因素：个人、病原体和伙伴关系的生物学特征将用于评估是否存在症状、感染给定伙伴（或被其感染）的感知风险以及继发 HIV/STI 传播的风险.
3. 社会因素：将评估性网络特征，包括参与者及其近期伴侣的性别和性认同、伴侣类型和特定伴侣的风险行为。 调查问题询问参与者的性行为（包括与血清不一致或未知状态的伴侣进行无安全套插入和接受性肛交）和物质使用。 为了评估特定于伴侣的因素，参与者将被要求描述他们最近三个性接触的特征、与这些伴侣的性行为、通知每个伴侣的预期可能性以及通知的动机或障碍。 为了协助未来的回忆，将要求参与者为每个合作伙伴提供姓名、昵称或识别特征（例如，“来自 Vale Todo 的穿蓝色衬衫的人”）。

ix) 合作伙伴通知咨询：将使用标准化脚本向所有参与者提供合作伙伴通知咨询。 脚本消息将告知接收者将他们的诊断告知最近的性伴侣的重要性，以及在 Via Libre 网站上提供免费伴侣测试的可用性。

x) 加急伴侣治疗：分配到 EPT 组的参与者也将获得最多 5 个 EPT 伴侣治疗包。 包装数量受到限制，以降低抗生素转移或不当使用的风险，同时仍为伴侣提供合理的治疗机会。 每个包将包含单剂量的头孢克肟（400 毫克）和阿奇霉素（1 克），以及关于 GC/CT 感染的西班牙语印刷信息和提供免费或低成本 HIV/STI 检测和治疗的当地网站（包括 Via Libre ). （在注射用头孢曲松不可行的情况下，例如在合作伙伴提供的抗生素治疗的情况下，CDC 推荐头孢克肟作为 GC 感染的口服治疗选择。） 印刷信息将包括一条信息，告知接收者他们有很高的 HIV、梅毒和 GC/CT 暴露风险，他们应该在当地医疗机构寻求 HIV/STI 检测和治疗，并且他们应该只接受如果他们不能或不愿意寻求适当的护理，则提供的抗生素。 研究人员将使用预先编写的信息向参与者提供有关正确使用和分发合作伙伴治疗包的建议。

xi) 21 天随访评估：诊断后 21 天，感染 GC/CT 的参与者将被要求返回诊所进行随访，包括对伴侣通知和治疗结果的调查评估以及治愈的生物学测试。

行为结果调查。 参与者将被要求完成 ACASI 合作伙伴通知结果调查。 参与者将被提醒他们在登记调查中报告的最近性伴侣的数量，并被要求描述其中有多少性伴侣被告知他们的 GC/CT 诊断以及有多少性伴侣获得了 EPT 治疗包（如果适用）。 参与者将被提醒他们最近的 3 个性伴侣的基本特征（性别、性身份、名字或其他用于识别伴侣的标签），并要求参与者说明是否通知了这些伴侣中的每一个，他们是否接受了抗生素治疗（来自参与者或来自不同的来源），他们是否接受了 HIV 和其他 STI 检测，以及为什么每个伴侣都被告知或没有被告知他们的 STI 暴露。

治愈的生物学测试。 GC/CT 感染的重复 TMA 检测将仅在最初 GC/CT 感染的部位进行，并在 14 天内通过电话或亲自提供结果。 持续或反复感染的参与者将接受额外的抗生素治疗。 确认通知。 完成跟进评估后，辅导员将与参与者面谈以审查合作伙伴通知结果并要求提供合作伙伴联系信息以确认报告的结果。 参与者访谈和合作伙伴联系的程序如下所述（目标 2）。

二。季度监测访问。 一世。监控程序。 参与者将被要求在 12 个月的时间内每三个月（从他们最初的筛查访问之日起）返回研究地点，以重复进行 HIV/STI 检测并重新评估性行为和网络模式。 参与者将被要求在每次访问时完成一份由 ACASI 管理的简短调查。 与基线调查类似，监测问卷将评估前 3 个月间隔期间的性风险行为、物质使用、性伙伴关系和性网络特征。 参与者还将按照上述程序进行体检，了解是否存在性传播感染的体征或症状。 每次就诊时将使用上述程序进行快速 HIV 和梅毒检测。 每次就诊时将对咽部、直肠和尿道 GC/CT 感染进行重复检测，并在 14 天内通过电话或亲自提供结果。

二.重复 GC/CT 发作。 GC/CT 感染的复发病例将根据上述程序进行处理。 被诊断患有复发性 GC/CT 的参与者将被要求到诊所接受头孢曲松 250 mg IM 和/或多西环素 100 mg PO BID 治疗 7 天。 合作伙伴管理程序将根据最初的随机分配进行。 控制组的参与者将接受如上所述的标准化合作伙伴通知咨询。 分配到 EPT 组的参与者将获得额外的一组 5 个合作伙伴治疗包。 双方的参与者都将被要求完成上述预期合作伙伴通知调查。

三. 后续评估：复发性 GC/CT 的参与者将被要求返回进行额外的 21 天后续评估。 在后续访问中，参与者将被要求完成合作伙伴通知结果调查，接受 GC/CT 治愈测试，并提供合作伙伴联系信息。

三、目标 2 将侧重于伴侣确认通知和治疗结果，以及伴侣 HIV/STI 状况的生物学评估。 完成 21 天的跟进程序后，将要求参与者允许联系他们最近的性伴侣，以便研究人员确认报告的通知结果（或告知不知情的伴侣他们的暴露）。 咨询师将尝试通过电话联系最近的合作伙伴，告知他们他们的 STI 暴露情况，并要求他们访问研究地点进行一次访问，包括 HIV/STI 测试、完成行为调查和适当的抗生素治疗。

一世。联系追踪。 完成 21 天随访评估后，患有 GC/CT 的参与者将接受研究人员的合作伙伴通知面谈。 根据秘鲁卫生部的指导方针，咨询会议将借鉴 STI 面谈中合作伙伴召回的既定做法。 评估将使用时间线回溯 (TLFB) 方法生成诊断前 60 天内所有性伴侣的详细说明。 辅导员将与参与者合作，列举他们的性伴侣总数，确定所有指定的伴侣，并获取可用的联系信息。 尽管参与者将被告知通知将以匿名方式进行，不会透露他们的姓名或其他身份特征，但将讨论伴侣暴力或对通知的其他负面反应的可能性。 参与者可以选择拒绝提供他们不想通知的任何合作伙伴的联系信息。

二.合作伙伴通知和电话调查。 辅导员将尝试通过电话联系指定的合作伙伴，告知他们他们接触过 GC/CT，讨论 HIV/STI 检测的重要性，并告知他们在研究地点可以进行免费检测。 在回答任何问题后，辅导员会征得同意后进行简短的电话调查。 如果同意，顾问将进行一项包含 5 个问题的调查，调查对象是否已被告知性传播感染暴露、他们如何被告知和/或谁通知了他们）、他们是否接受了抗生素治疗、他们如何接受治疗以及是否他们寻求 HIV/STI 检测。 合作伙伴将被邀请到研究地点进行 HIV/STI 测试和其他研究程序。

三. 伙伴诊所评估。 访问研究地点的合作伙伴将参与通知和治疗结果的单次评估。 合作伙伴将被要求完成一项 ACASI 调查，描述他们的人口统计信息、性行为、HIV/STI 病史、最近所有性伴侣的数量和类型，以及他们最近三个性伴侣的特征。 完成调查后，将使用上述程序检查伴侣的体征或性传播感染，并检测 HIV、梅毒和 GC/CT。 将对新感染或先前诊断出 HIV 感染的伴侣进行病毒载量检测。 实验室检测结果将在 14 天内提供。 如上所述，将根据 HIV/STI 状态向所有合作伙伴提供适当的抗生素治疗和/或转介 HIV 预防和治疗服务。