左束支起搏对房室传导阻滞患者心功能的保护作用 (OptimPacing)

介绍

六十年来，右心室起搏 (RVP) 一直是心动过缓患者的标准护理疗法。 然而，最佳起搏部位的选择仍然存在争议。 右心室间隔或流出道起搏并未改善预后。 RVP 被认为会导致电气和机械不同步，并增加起搏诱发的心肌病 (PICM)、心力衰竭和死亡率的风险。 Biopace（用于房室传导阻滞的双心室起搏以防止心脏去同步化）研究是一项随机对照试验，有大量人群评估房室 (AV) 传导阻滞患者的双心室起搏与 RVP。 但与 RVP 相比，双心室起搏在临床结果上并未显示出优势。 由于双心室起搏是在两个非生理性部位进行的，它实际上会在 QRS 间期窄的患者中造成心室不同步。 因此，寻找最佳起搏部位一直是心脏起搏专科医师的最终目标。

His-bundle 起搏 (HBP) 被认为是最具生理性的起搏方式，最初由 Deshmukh 等人于 2000 年应用。 HBP 激活本地 His-Purkinje 系统并产生有利的电气和机械同步。 临床观察表明 HBP 可以降低 PICM 的发生率并改善综合临床结果。 然而，由于具有挑战性的操作技术、不稳定的长期起搏参数以及大量患者失去心室夺获的风险，HBP 并未得到广泛应用。

左束支起搏 (LBBP) 由 Huang 等人于 2017 年首次提出。 此后，LBBP在中国得到了蓬勃发展。 与 HBP 类似，LBBP 可以激活左束支 (LBB) 纤维并提供比 RVP 更窄的起搏 QRS 持续时间和更好的左心室 (LV) 机械同步性。 动物研究也证实了 LBBP 的生理特征和解剖学引导位置。 几项临床研究表明，在心力衰竭和 LBB 阻滞患者中，与双心室起搏相比，LBBP 可以产生显着更窄的起搏 QRS 持续时间和更好的超声心动图反应。 此外，与 HBP 相比，植入过程似乎更容易，捕获阈值更低。 LBBP 在临床实践中似乎是一种很有前途的方法。 然而，没有随机对照研究报告比较 LBBP 和其他起搏方式的疗效。

目标

该研究旨在证明 (1) LBBP 在保持 LV 收缩功能方面优于 RVP，以及 (2) LBBP 在房室传导阻滞患者中的可行性和长期安全性。

方法

分层随机化

根据以下分层标准应用平衡随机化：

1. 慢心室率房颤：存在或不存在；
2. LVEF：≤ 50% 或 > 50%。

LBBP 铅植入

之前已经很好地描述了 LBBP 的铅植入。 使用通过固定曲线护套输送的 Select Secure (3830) 起搏导线进行植入。 将 3830 导线经静脉引入右心室并拧入室间隔 (IVS) 直至到达 LV 隔膜，而不会突出到 LV 腔内。

通过左腋静脉或锁骨下静脉获得静脉通路。 3830 导线穿过 C315 HIS 护套插入。 使用电生理记录系统从导线尖端记录心内电图。 在右前斜 25° 位置确定希氏束电图，并记录引导位置的透视图像作为参考。 护套和导线尖端首先被推进到 His 束位置的前下部位置，随后以逆时针方式旋转以将导线尖端置于与 IVS 垂直的方向。 通常在这个位置观察到表面导联 V1 的最低点（“W”形形态）的 QS 复合体的起搏形态。 随着铅尖逐渐拧入 IVS，可以观察到“W”形起搏形态中第二个凹口向右移动。 一旦在表面导联 V1 中实现了右束支延迟 (RBBD) 的起搏形态，就认为导联尖端处于最终位置。 此外，通常可以从导联尖端记录 QRS 复合波之前的离散电位，我们将此电位定义为 LBB 电位。 左心室激活时间 (LVAT) 是从心内起搏尖峰到 V5 或 V6 导联 QRS 复合波的 R 波峰测量的。 IVS 的穿透深度最终通过在左前斜 45° 的鞘内注入少量造影剂来评估。 出院前常规进行超声心动图评估 IVS 中的导线深度。

设备编程

这些设备通常以 60 ppm 的较低速率限制进行编程。 对于 DDD 设备，起搏和感知的 AV 间隔分别设置为 150 和 120 毫秒。

学习组织

超声心动图核心实验室 超声心动图检查在起搏器植入前和随访期间在每个研究中心进行。 所有图像都存储在 DVD 磁盘上，并发送到核心实验室（复旦大学中山医院）进行集中分析。

研究指导委员会

研究指导委员会由三位专家组成，他们不是本研究的研究者。 委员会负责LBBP或LVSP的判断等学术问题。

独立数据监测委员会 (iDMC)

iDMC由三名专家组成，其中至少包括一名统计专家。 委员会负责研究期间的数据审核，包括中期评估，以及患者隐私保护。

安全审查委员会

安全审查委员会由三名专家组成，他们不是本研究的研究者。 如果发生严重不良事件，包括全因死亡、急性心脑血管事件和其他致命或致残性疾病，委员会将负责对事件进行调查。 医师应在 2 小时内将事件报告给每个中心的主要研究者和委员会。 委员会应在24小时内将事件报告医院伦理委员会。 如果怀疑不良事件发生率过高，委员会可能会建议提前终止研究。

统计分析

意向治疗原则

根据意向治疗原则进行数据分析。 如果 LBBP 或 LVSP 失败，将执行 RVP，并且患者不会交叉到另一组。 如果 LBBP 失败但 LVSP 成功，将对这些 LVSP 患者进行亚组分析。

样本量

根据之前发表的 HBP 和 RVP，我们假设 RVP 组的 5 年复合终点率为 25%，LBBP 组为 15%。 招募期为 2 年，随访时间至少为 3 年，至少需要 100 次事件才能达到 80% 的功效。 alpha 为 0.05，失访率为 10%，使用 PASS Version 15 估计最终样本量为 683。

终点分析

Kaplan-Meier 分析用于比较两组随时间的终点发生率。 将应用 Cox 比例风险模型来计算风险比。 小于 0.05 的 p 值被认为具有统计学意义。

中期分析

当事件发生率达到 50%（至少 50 个主要终点事件）时，iDMC 会进行中期分析。 如果 LBBP 组在统计学上显着优于 RVP 组，显着性水平为 0.003，则可以有效地提前终止研究。 否则，将重新评估样本量。 iDMC 可根据对样本量的重新评估确定是否继续研究。 最终将中期分析前后的数据汇总在一起进行最终分析，显着性水平为0.047。

统计软件

所有统计分析均使用 SAS 9.4 版或 R 软件 3.6 版进行。

学习时间

该研究将于 2020 年 10 月开始，预计将在 2022 年底完成招募。 中国至少有 11 个医疗中心将参与这项研究。 经过至少 3 年的随访，该研究预计将于 2025 年底完成。 如果中期分析没有达到统计显着性并且需要更大的人口，招募可能会更慢。