开发针对急性自杀事件后 (PASE) 退伍军人的恢复导向治疗

研究设计和方法

阶段1

迄今为止，CI-CT 尚未用于 PASE 退伍军人人群。 为了优化 CI-CT 对 PASE 人群的有效性并继续使其尽可能与恢复方向保持一致，将使用动态适应方法对团体治疗进行多项治疗开发试验，以在 CI-CT 之前继续改进运行试点随机对照试验。 在第一阶段，治疗材料将用于运行 3 项 CI-CT 单臂治疗开发试验（每项试验的人数为 4-6 名退伍军人），以测试和改进治疗方案。 这些试验的一个目标是确定 CI-CT 特征或材料，这些特征或材料在理论上似乎具有功能性，但在临床环境中无法按预期执行。 在每次治疗开发试验之后，小组成员对治疗的反馈以及评估材料将用于评估可接受性和可行性。 试验完成后，通过与 SAB 和 CAB 协商，这些结果将用于更新治疗材料、用于评估的仪器和交付形式。 运行这些治疗开发试验的经验也将用于开发 CI-CT 依从性测量，然后将在试点 RCT 期间进行测试。

资深参与者

为获得 15 名退伍军人的最终样本，将招募 19 名最近（1 年内）有急性自杀事件的退伍军人（估计流失率为 20%），以参与 CI-CT 的治疗开发试验。 20% 的估计损耗率基于初始 CI-CT 试点数据。 正如前面提到的急性期后重点所建议的那样，治疗将仅限于自杀事件发生后第一周后且当前没有急性自杀倾向的 PASE 退伍军人（见下文评估策略）。 该临床决定基于； (1) 来自 CI-CT 初始试点的资深人士反馈，要求使用筛查将群体限制在准备好恢复的人群中，(2) 经验证据表明，自杀事件发生后的第一周明显男性 175 人和女性 583 人的高自杀风险，自杀死亡的可能性是匹配对照组的几倍（N > 20,000 名自杀未遂者）。 在这个“急性自杀”时期，针对退伍军人的治疗更侧重于他们的即时安全需求，而 CI-CT 则侧重于这个“急性”时期后退伍军人的康复。 此外，将使用自杀行为问卷 - 修订版 (SBQ-R) 和贝克自杀意图量表 (BSI) 两种经过验证的自杀症状测量方法，对参与者当前的急性自杀症状进行筛查。 由于其中一些措施的历史性质，与其他研究一样，将使用 SBQ-R 项目 4，重点关注自我对未来自杀可能性的看法，得分高于 3（即至少“可能” ) 考虑到目前的急性自杀倾向。 对于 BSI，截止分数 >21（即 1SD 来自平均 BSI 分数）将用于自杀未遂幸存者（平均值 = 16，SD = 5.7）。

招聘、筛选和注册程序

VISN 2 MIRECC 的调查人员与整个 JJPVA 的心理健康提供者保持着密切的合作关系。 标准操作程序是在进行研究招募时通知 JJPVA 心理健康领导。 将在临床团队会议上介绍正在进行的研究，并将向个别临床医生发送传单以促进招募。 通过这些途径确定的潜在参与者将在预定的约会中亲自接触。 初步接触后，随后将通过电话联系潜在参与者。 传单也将张贴在等候室区域。 这些招聘程序取得了巨大成功； MIRECC 的研究人员已经完成了具有自杀行为的退伍军人的大型临床试验，样本量超过 100 名参与者。 符合资格的参与者将被安排进行同意和筛选访问。 研究人员将使用 IRB 批准的程序获得知情同意，包括评估潜在参与者充分理解研究程序和相关风险和收益的能力。 完成知情同意的退伍军人将根据资格标准进行筛选，包括彻底的医疗记录审查、VA 心理健康提供者对临床稳定性的确认、医疗提供者对医疗稳定性的确认以及自杀症状评估的完成。 如果参与者在第一次干预会议之前停止研究或被排除在外，将招募新参与者以最大化样本量。 将保留详细的招聘流程记录，以便在 CONSORT 图表中进行报告。

主题表征

1. 人口统计数据：将通过电子健康记录收集数据：年龄、种族、精神病治疗史（包括最近的精神病院入院）、药物治疗和病史、受教育年限、婚姻状况、住房、残疾/就业状况、童年创伤史，以及“高风险”名单状态。
2. 临床特征 - 终生自杀未遂：哥伦比亚自杀史表 (CSHF) 记录终生自杀未遂和方法，包括致死率、诱发因素和周围环境。 该量表的评分者间信度为 0.97，并广泛用于前瞻性自杀研究。
3. 诊断：心理健康诊断将通过结构化临床访谈——迷你国际神经精神病学访谈 (MINI) 来确定。

治疗

该试验将使用拟议项目的 CI-CT 干预。 CI-CT 计划每周一次，每次 90 分钟，共 12 个疗程，由两名临床医生使用最终版手册和工作簿进行操作。 该研究将包括 3 个周期的 CI-CT 干预，预计平均每组 5 名退伍军人。 这些小组将由 YS（联合 PI）和一名合作治疗师（一名 TBD MIRECC 工作人员干预员，将由 YS 培训以提供 CI-CT）领导。 YS 将成为联合小组的促进者，以帮助在每项开发试验之后进一步定制和开发 CI-CT。 治疗是辅助性的，如果需要，退伍军人将继续接受他们的精神科医生、个案经理和自杀预防协调员的服务。

CI-CT 培训和保真度

CI-CT 培训将包括与 PI 一起进行的一整天培训、治疗师的每周监督、录音和会议审查以确保对 CI-CT 手册的忠实度。 在此阶段将制定依从性量表，以评估其结构、内容和治疗原则的核心特征以及一般临床能力（例如，建立融洽关系、危机管理等）。 依从性量表将分为三个部分，分别针对不同的依从性领域； 1) 一般 CI-CT 要求，2) 会话特定要求，以及 3) 一般团体心理治疗要求。 临床医生将被要求在每个疗程中保持 4 分的平均分，以 5 分李克特量表（其中 0 = 不可接受，5 = 优秀）进行评分，以证明足够的依从性。 如果评级低于这一标准，将加强监督并密切监测遵守情况，直到重新获得足够的遵守。

破坏性参与者的管理

退伍军人的重大破坏性行为很少见，但有可能发生，因此将制定计划来管理或终止破坏性退伍军人，包括指导临床医生决定是否应立即终止退伍军人（例如，因为制造威胁）或是否可能重新引导退伍军人帮助退伍军人以适当的方式参与。

发育试验评估和评估策略

将有四个评估时间点：（TP-1）基线，（TP-2）干预后，（TP-3）干预后3个月的随访和（TP-4）干预后6个月；跟踪退伍军人直到 1 年 PASE 期结束。 退伍军人将因完成评估而获得补偿，但不会因参加干预而获得补偿，以尽量减少补偿对治疗参与的潜在影响。

CI-CT可行性和可接受性的测量

为了检查可行性，将跟踪以下内容：1) 通过记录 CI-CT 临床医生在准备、实施干预和监督方面花费的小时数来简化实施。 虽然目标是 60 小时/12 个会话周期，但预计开始周期需要更长的时间，而干预仍在学习中； 2) 通过衡量成功转介到 CI-CT 的比率进行招募，以及 3) 出勤/保留，通过跟踪每位退伍军人参加的会议次数和特定会议。 根据 Sokol 博士的主要导师进行的研究比率，如果 70% 的参与者参加了 12 节课中的至少 9 节，则预定的保留标准将是“足够的”，否则就是“不适当的”。 如果至少 65% 的参与研究的退伍军人同意，则类似的策略将用于招聘率，并具有“充分”的可行性。 为了检查可接受性，参与者和 CI-CT 治疗师将在每次会议后和干预完成后完成一项简短的调查。 客户满意度问卷 (CSQ-8) 也将用于衡量客户对治疗的满意度（干预后）。 CSQ-8 是心理健康研究中广泛使用的 8 项测量，包含有关质量和帮助的项目，并提供单一分数。 家庭作业的遵守情况也将受到监控。

初步疗效结果

感兴趣的主要结果包括：个人康复和自杀意念。 次要结果包括与恢复相关的构想，包括生活质量、生活满意度、绝望、残疾、未来的自我连续性，以及与自杀相关的构想，包括孤立和负担。 选择了两个主要结果，除了自杀意念（在所有自杀治疗中最重要的重要性）之外，康复是主要结果，这与该治疗中个人康复的重要性一致。

主要结果指标

个人恢复将使用广泛使用的恢复评估量表（RAS；Corrigan 等人，2004 年）进行衡量：RAS 是一种使用 5 点李克特量表的 41 项自我报告措施。 示例项目包括：“我渴望成功。”和“我有我想要达到的人生目标。”因素分析确定了五个因素：个人信心和希望、寻求帮助的意愿、目标和成功导向、对他人的依赖以及不受症状支配。 恢复措施的叙述性评论对 RAS 非常有利，RAS 被描述为可用的最可接受和最有效的个人恢复措施。 一项审查研究发现，在 28 项研究中，平均值介于 3.14 和 4.12 之间，Cronbach 的 alpha 介于 0.76 和 0.97 之间，重测信度介于 0.65 和 0.88 之间。 RAS 已广泛用于不同人群、一系列精神疾病的 VA 和非 VA 临床试验研究，并已证明其对随时间变化的敏感性。 自杀意念将使用哥伦比亚自杀严重程度评定量表 (CSSRS) 进行评估，这是一种在 VA 临床研究中广泛使用的半结构化访谈，用于测量自杀意念和行为，已证明对变化敏感。 第一个子量表（严重性量表）是一个 6 点顺序量表，范围从 1（希望死亡）到 5（有计划的自杀意图）。 第二个子量表（强度量表）由五个项目组成（即频率、持续时间、可控性、威慑力、构思原因），按顺序量表（总分从 2 到 25）进行评分。 行为量表是一个 5 分制的量表，用于评估中断、中止和实际的自杀企图；企图自杀的准备行为；和非自杀性的自伤行为。

探索性/次要结果测量

生活质量将使用 WHOQOL-BREF 进行衡量，该工具包含 26 个项目，评估生活质量的四个领域：身体健康、心理健康、社会关系和环境。 项目的评分从 1 到 5。计算的分数范围从 0（最差的生活质量）到 100（最好的生活质量）。 WHOQOL-BREF 对一般人群、心理健康人群和身体健康人群具有较高的内部一致性、重测信度、判别效度和结构效度。 生活满意度将使用生活满意度量表 (SWLS) 来衡量。 过去的研究发现 SWLS 可靠、有效，并且与恢复措施相关。 量表上的分数范围为 5-35，分数越高表示对生活的满意度越高。 绝望将用贝克绝望量表 (BHS) 来衡量，这是一种 20 项自我报告措施，给出一个单一的分数，增加的值表示绝望增加。 该指标具有充分的可靠性和并发有效性数据，已被证明可以预测精神病住院患者的最终自杀。 残疾将使用世界卫生组织残疾评估表 2.0 (WHODAS 2.0) 进行测量，这是一份包含 36 项的问卷，用于评估临床和非临床人群中身心健康障碍的残疾。 项目按照 5 分李克特量表评分，范围从无到极端，并求和以创建总分和领域分。 未来的自我连续性将使用未来自我连续性问卷 (FSCQ) 进行评估，该问卷包含 10 个项目的自我报告评估整体未来的自我连续性以及未来自我连续性的三个领域，与未来自我的相似性，生动性未来的自己，对未来的自己产生积极的影响。 FSCQ 具有高水平的内部可靠性、重测分数、收敛效度和区分效度，并已用于临床和非临床人群。 分数范围为 0-6，分数增加表示未来自我连续性增加。 社交网络将使用 Lubben 社交网络量表修订版 (LSNS-R) 进行评估，该量表包含 12 个项目，用于评估社交网络的两个领域：家人和朋友。 LSNS-R 分数范围为 0-5，分数越高表示社交网络越大。 LSNS-R 具有很高的内部一致性，已用于临床和非临床人群。 隔离和负担将使用人际需求问卷 (INQ) 进行评估。 INQ 分数范围为 1-7，分数增加表明感知负担增加和归属感受挫。 上述措施将在每个评估点给出。 还将包括一份干预后调查问卷，要求他们书面描述他们的经历、他们觉得自己从这次经历中获得了什么、会从中得到什么，以及如何改进这种经历。

数据分析计划

来自三个单臂试验的数据将被输入到 JJPVA 的 SPSS 数据库中。 数据系统的原则包括双重数据输入、范围检查和排除可追溯到个人的标识符。 只有授权的研究人员才能使用计算机。 由 PI 或联合 PI 执行的初步分析将包括计算描述性统计数据以及检查数据的特征和模式以确定是否需要数据转换。 将评估以下各项的可行性：1) 易于实施，2) 招募，3) 出勤/保留，以及 4) 治疗保真度。 收集到的有关实施难易程度的数据将与预先确定的可行性标准进行比较。 由于样本量小 (N=15)，零假设检验不可行，评估数据将使用描述性统计而不是推论性统计来检查。 由于小样本研究中效应量估计的误差，将不会计算效应量。 将对满意度问卷进行审查和总结。 在三个计划的开发试验之后，将审查可行性和验收数据，并将书面总结发送给 SAB 和 CAB，以确定是否需要更改 CI-CT 治疗材料或设计。 任何建议的更改都将在转移到试点 RCT 之前实施。

CI-CT 遵守措施制定

使用从最终 CI-CT 材料中收集的信息，将开发一个客观的量表，以评估其结构、内容和治疗原则的核心特征以及一般临床能力（例如，建立融洽关系、危机管理等） 该措施将在试点 RCT 的第 2 阶段进行试点，以评估治疗保真度。

阶段2

在第二阶段，治疗材料将用于运行试点 RCT（N = 30），以评估使用当前研究方法的可接受性和可行性，作为未来大规模 RCT 的初步步骤。

CI-CT的治疗适应性

在对治疗材料进行所有试验和修订后，CAB 和 SAB 将收到更新版本，并就最终版本是否准备好进行试点 RCT 进行咨询。 任何最终建议将被实施，并再次发送更新版本。 在 CAB 和 SAB 同意该治疗已准备好进行试点后，将开始招募参与者。 试点 RCT 治疗组将使用 CI-CT 干预。

比较条件-健康教育主动控制（AC）组

控制条件将接受一般健康教育 (GHE)，这是一种结构化的手册化团体健康教育干预，以前由 VISN 2 MIRECC 研究人员开发，作为团体心理治疗 RCT 的控制条件。 它有 12 次每周 1.5 小时的小组会议，重点关注健康和保健主题，例如睡眠、身体活动、压力的影响、放松技巧、物质使用、营养、管理日常活动、药物益处和副作用。 GHE 被选为 AC 是因为它在许多方面与 CI-CT 一致（例如，小组形式、会议时长、相似的期望），同时在特定主题和技能方面有所不同，允许控制注意力等共同因素，而不会因以下原因而造成混淆概念重叠。

参与者、招募和筛选

招募程序与开发试验概述的程序相同，包括相同的纳入和排除标准，但可以根据从开发试验中吸取的经验教训进行调整。 为了获得跨条件组合的 30 名退伍军人的最终样本，将招募 38 名退伍军人（估计减员 20%）。 将有 3 个队列，每个队列 10 名退伍军人。 这将是一个持续的招募过程，只要招募到足够的参与者就开始一个新的小组。 PI 预计在 18 个月内通过 JJPVA 心理健康服务招募 38 名受试者不会有任何困难。

RCT 随机化和治疗程序

在注册和基线评估之后，退伍军人将被随机分配到两种治疗条件之一（1:1 分配）：CI-CT 或 AC，由来自另一个项目的独立研究人员使用 SAS 中的 Proc Plan，他们将单独进行治疗分配根据随机化顺序的信封。 个体受试者将使用计算机生成的排列块随机化进行随机化，条件顺序在不同大小的块内排列。 随机化将根据 SB 历史（无与>1 次自杀未遂）进行分层，因为多次自杀未遂历史与随后 SB 的风险相关。 干预人员不会对病情视而不见，但完成随机化后进行的评估的 RA 将是盲的。

主题表征

过程与第 1 阶段相同，并根据运行三个单臂开发试验组时遇到的困难进行任何修改。

干预培训和保真度

GHE 干预人员（为此目的聘请的项目 RA 和 MIRECC 研究员）的 CI-CT 培训过程将与第 1 阶段相同。 对于 CI-CT 和 GHE，将使用结构化监督格式，包括所有会议的录音、PI（执业心理学家）进行的每周监督以及保真度的客观评估。 对于 CI-CT，将使用干预依从性评定量表。 对于 GHE，将使用现有的依从性评级量表，并将评估随机选择的 20% 的 CI-CT 和 GHE 会话记录的保真度和能力。 干预者将不知道要选择哪些会话。 一旦发现保真度问题，将立即解决保真度问题（如果出现任何问题），并将记录任何保真度挑战以供未来实施。 研究完成后，将计算总体百分比以评估总体保真度。 如果 CI-CT 和 GHE 会议中至少 85% 的干预行为被评为可接受到优秀，则将证明干预者的忠诚度。

评估和评估策略 这将与第 1 阶段相同，除非一项或多项评估在开发试验期间被证明不合理可行。 如果发生这种情况，在与 SAB 协商后，不可行的评估将被删除并由另一项评估取代。 无论研究组如何，所有参与者都将完成相同的评估。 退伍军人补偿程序将遵循开发试验的程序。

数据分析计划

数据管理将与第 1 阶段相同。将为总样本计算人口统计、临床和基线结果量表评分的汇总统计数据，并在治疗组之间进行比较，以检查随机化的成功和异常值。 如果任何协变量失衡并且是治疗效果估计的潜在混杂因素，则将针对组间比较对它们进行调整。 根据意向治疗原则，无论参与程度如何，研究团队都将尝试在每个时间点评估所有随机参与者，分析将包括所有可用数据。

该试点 RCT 的目的是评估研究方案的可行性和可接受性。 考虑到这一点，在咨询了该项目的生物统计学家兼导师 Clayton Brown 博士后，选择了足以完成该任务的样本量 (N=30)。 重点是评估以下方面的可行性：1) 易于实施，2) 招募，3) 出勤/保留，以及 4) 治疗保真度。 收集到的每个领域的数据将与预先确定的标准进行比较。 此可行性试点的小样本量不允许统计动力（0.80） 零假设检验。 由于小样本研究中效应量估计的误差，将不会计算效应量。 将运行探索性分析以使用混合模型检查随时间的变化，以估计治疗效果（平均变化的差异）在治疗后和两次随访评估中对主要和次要量表结果的治疗效果（具有 95% 的置信区间）。 只需要可用的分数，因为混合模型不需要对缺失数据进行插补，并且在结果数据“随机缺失”(MAR) 时是无偏的。 对于每个结果分析，将有一个单一的分类预测因子（评估时间）、组指标变量和随机参与者效应。 在小样本纵向临床试验中推荐使用混合模型方法，因为它使用所有可用数据并提高统计功效。 将为协方差矩阵指定受限最大似然和异构一阶自回归协方差结构（假设时间较近的点之间的协方差较大）。 将调整主要结果的置信区间以说明多重性。

电源考虑

考虑到此 CDA-2 可用的时间和资源后，似乎在每种情况下随机分配 19 个人是可行的。 预计每种情况下随机分配的人中有 20% 在时间点 2 时缺少评估，在时间点 2 时为 27%，在时间点 4 时为 34%。样本量不足以检测最小的临床重要差异 (MCID's)或中等大小的差异 (Cohen's d=.50)，具有 80% 的功效，正如更大的验证性 RCT 所预期的那样。

6) 人类受试者的保护

材料来源 拟议研究的研究材料来源包括患者访谈和项目中涉及的问卷调查。 临床和人口统计数据来自专门用于研究目的的患者访谈评分。 然而，过去的临床记录将用于补充患者报告的过去症状，以确定他们的诊断并确认自杀行为的历史，包括企图、自杀计划或准备行动。 所有相关数据都收集在每个患者的单独书籍中，并存储在上锁区域以确保机密性。

防范风险

1. CI-CT 组可能会不舒服。 该项目正在评估新开发的自杀康复小组治疗的可接受性、可行性和初步疗效。 受试者可能会觉得内容不舒服，并且可能不想与他人分享他们的临床状况和症状学的详细信息。 同样，GHE（AC 条件）组成员可能会觉得内容不舒服并且不想分享有关他们行为的信息。 小组成员无需向他人透露其自杀康复计划的内容，也无需在会议中分享信息或发言。 关于退伍军人反应的任何具体问题都将与个人的精神科医生和心理健康个案经理分享。 在试点研究中，大多数退伍军人发现分享他们的自杀症状的能力很有帮助，并减轻了他们正在经历的孤独和孤立。
2. 面试和后续评估可能会有压力。 采访者将接受有关研究信息保密的重要性以及如何处理可能与回答研究问题和采访相关的任何参与者困扰的培训。 已针对在任何后续跟进评估中检测到的紧急自杀行为制定了安全管理计划。 该计划指定 PI 或 CI-CT 治疗师可以随时进行自杀评估，如果评估者怀疑受试者有自杀风险，这是通过临床提问或评估自杀意图的研究工具确定的。 高级临床医生将询问有关自杀意念和自杀计划的问题，并安排转移到精神病急诊室和/或在 JJPVA 住院稳定，如果出现无法作为门诊病人处理的即将发生的自杀行为。 如果认为参与研究会危及他们的福利，研究人员还将终止受试者参与研究。
3. 可能会发生自杀行为。 本研究调查了在自杀高风险下降后的一段时间内以康复为导向的团体干预的使用情况。 然而，根据定义，研究对象是最近或目前有自杀倾向的退伍军人，并且有持续自杀症状的风险，包括自杀行为。 对于任何紧急自杀，将遵循下面 6C 中概述的安全管理计划。 本研究可能有与自杀未遂和因自杀再入院相关的不良事件。 PI 和研究团队将实时对不良事件 (AE) 进行安全监测。 PI 将监督研究并直接回应患者的问题。 对于 AE，所有这些都将在特定不良事件报告表的源文件中注明。 PI 将确定事件的严重性，将归因于事件，并将监视事件直到事件得到解决。
4. 隐私/保密：在知情同意书中，受试者被告知他们提供的信息和所有发现将严格保密，仅限 JJPVA 的研究人员访问，州或联邦监管人员可能除外。 诊断访谈员只会在他们的笔记和表格中输入编码标识符。 唯一包含受试者姓名和身份信息的表格将是同意书，该表格将存储在每个站点的锁定文件中。 没有识别信息打印在主题数据表或单个数据文件中。 除项目工作人员外，没有人可以访问将受试者姓名与代码编号相关联的主列表，所有获得的信息均按 ID 编码。 可识别信息保存在上锁的文件抽屉中。 来自评估的数据将存储在安全的 VA 服务器上，没有识别信息。 结果作为组数据发布，不使用可识别个体受试者的特征。 为了保持匿名，信息仅在会议讨论、科学报告或出版物中按编号引用。

数据和安全监控计划

A) 首席研究员将负责研究监控，以确保参与者的安全以及数据的有效性和完整性。 数据将使用标准化表格收集，并且只会使用研究参与者的 ID 进行识别。 连接参与者姓名和研究 ID 的代码将保密。 研究人员将每周与 PI 联系以举行护理审查会议和监督，并且 PI 将根据需要亲自提供额外的监测。 如果出现心理健康危机，将根据上文“防范风险”和下文“风险管理计划”部分详述的安全管理计划采取几个步骤。

B) 医疗监护仪：该研究还将包括每个地点的医疗监护仪。 医疗监督员将审查所有未预料到的问题，包括对受试者或其他人的风险、严重不良事件和与方案相关的所有受试者死亡，并提供事件的公正书面报告。 至少，医疗监督员将评论事件或问题的结果，如果发生严重不良事件或死亡，将评论与参与研究的关系。 医疗监督员还将表明他/她是否同意主要研究者提供的报告的细节。

C) 风险管理计划：在评估者怀疑受试者通过临床提问或评估自杀意图的研究工具确定的自杀风险升高时，PI 将可以随时进行自杀评估。 如果即将出现自杀行为，高级临床医生将询问有关自杀意念和自杀计划的问题，并安排转移到 JJPVA 的精神病急诊室和/或住院稳定。 所有自杀未遂和死亡事件都将报告给 JJPVA。