成人内窥镜第三脑室造瘘术：成功的预后模型 (NordicETV)

成人脑积水的内窥镜第三脑室造瘘术：创建成功的预后模型 - 一项回顾性多中心研究

背景：

脑积水最常见的治疗方法是脑室腹腔分流术 (VPS)，将脑室内多余的脑脊液转移到腹膜中吸收。 该治疗可应用于脑积水的不同病因，但短期和长期并发症风险都很高。 一项对 17,035 名因脑积水接受了第一次 VPS 手术的成年患者的回顾性研究报告称，三分之一 (33.4%) 的患者在随访期间（3.9 年）经历了至少一种并发症，22% 的患者需要翻修。 21.4% 的并发症发生在第一年内。 另一项对 683 名成年患者的回顾发现，32% 的患者经历了分流失败，其中 74% 发生在 6 个月内。

内窥镜第三脑室造瘘术 (ETV) 是一种替代治疗选择，它通过在第三脑室底部穿孔，在脑室和蛛网膜下腔之间建立通道。 它是微创的，不会留下任何机械异物，从而避免了许多与 VPS 相关的植入并发症。

绝大多数关于内窥镜第三脑室造瘘术 (ETV) 的研究是在儿科或儿科/成人混合人群中进行的。 ETV 成功评分 (ETVSS) 创建于 2009 年，用于预测儿童 ETV 治疗的结果。 ETVSS 包括三个因素：年龄、病因和分流史。 基于这些因素，给出 0-90 的分数，代表术后 6 个月 ETV 结果成功的预测概率。 ETVSS 在 168 名平均年龄为 40 岁（范围 3-85 岁）的混合人群中进行了测试，发现其辨别力不足，AUC 为 0.61，但校准良好。

ETVSS基于儿科人群，年龄分化在患者达到10岁后停止。 如果患者超过 10 岁，则给出 50 分（满分 90 分），这使得 ETVSS 中的该参数在用于成人时变得多余。 此外，ETVSS 不包括成人脑积水的几种常见病因，例如特发性正常压力脑积水 (iNPH)、蛛网膜下腔出血 (SAH) 和成人长期明显脑室扩张 (LOVA)。 以前的分流治疗似乎在成人中也起着重要作用。 一项对 163 名成年患者的回顾报告称，总体成功率为 80%，接受 ETV 作为主要治疗的患者的成功率明显好于之前接受过分流术的患者，分别为 87% 和 65%。

ETVSS 中不包括放射学检查结果，尽管大多数阻塞的放射学迹象都是基于观察者经验的主观评估，但已经确定了一些可量化的迹象。 第三脑室底部向下弯曲已被确定为 ETV 成功的有力预测指标。 通过在交叉处放置一条线到中脑或乳头体的顶部来测量弯曲度。 向下弯曲被定义为第三脑室底低于这条线的向下移位。

尽管有一些研究分析了成人 ETV 的长期存活率，但大多数研究都是针对儿童或混合人群的。 现有的成年患者长期系列研究表明，大多数失败发生在手术后不久，但也有晚期失败的报道。 ETV 生存的 Kaplan Meier 曲线最初急剧下降，随后逐渐下降，然后似乎稳定下来，在某个点之后几乎没有失败。 通过确定患者特征组成曲线的这三个不同部分。 最初的脱落被假设为代表患者没有受益于手术和需要早期再次手术的显着症状。 第二组从一开始也是无效的，但出现了更多的慢性症状，从而有更多时间在再次手术前评估效果。 发生在曲线稳定部分的故障代表造口延迟关闭的初步成功。

随着 ETV 成为越来越广泛的成人脑积水治疗方法，需要针对该患者群体的新预后模型。 预测谁将受益于 ETV 的能力将允许更好地选择 ETV 和分流的主要患者，减少因主要治疗失败而导致的额外二次手术，并可能防止进一步不必要的手术。

客观的

本研究的目的是创建一个预后模型来预测 ETV 对成年脑积水患者的短期成功。

该研究项目的具体目标是：

1. 确定与成人 ETV 成功和失败相关的因素，以建立预后模型。
2. 报告参与中心成年患者的 ETV 成功率、并发症和存活率。

专门针对成人的成功评分将改善患者选择，也可用作沟通工具，为患者提供更好的信息和指导。 预后模型将在参与中心进行的未来前瞻性研究中进行测试。 以及在未来跟进研究人群以报告长期结果。

假设

主要假设：

可以根据患者的人口统计学、症状学、病因学、分流史和放射学发现来创建成人 ETVSS。

次要假设：

• 年龄仍然是一个相关因素，但对随着年龄的增长结果不太成功的成年人有相反的影响。
• 病因学和分流史具有预后价值，但必须重新校准以反映成人脑积水病症的范围。
• 开发放射学脑积水分类和评分系统提供额外的预后价值是可能的。
• 在 Kaplan Meier 生存曲线上看到的不同阶段发生的故障具有不同的特征。

方法

学习规划：

该研究将作为对电子病历的回顾性审查进行，并将在预测模型的开发中遵守 TRIPOD 指南。 将使用多变量逻辑回归模型来确定 ETV 治疗成功的预后因素。 预计该模型将被简化为仅包含 3 到 4 个强预测因子，以使其在日常临床实践中有用。

数据收集和监测：

每个参与中心将负责在标准化数据库中收集数据，其中包括人口统计信息（出生日期、性别）和病因学（出血、感染、肿瘤或囊肿、外伤、先天性或特发性）、症状学的详细信息（急性和慢性症状）、既往分流治疗（次数修正、故障原因、分流治疗持续时间）、放射学检查（可见梗阻或梗阻的放射学征象）、手术细节（日期、设备、技术、并发程序、后续程序）并发症（术中和术后、住院时间）和随访（3-12 个月和最近） 在参与中心进行的所有 ETV 将输入数据库，然后包括或排除基于以下描述的标准。 将记录排除的原因，并使用 REDCap 中的内置工具来发现丢失的数据。

监督：

已获得丹麦患者安全局 (Styrelsen for Patientsikkerhed) 和丹麦数据保护局 (Datatilsynet) 的批准。

ETV 成功的定义 成功定义为第一次随访时临床改善，随访第一年内没有进一步的 CSF 分流手术。 临床改善将根据第一次可用随访的记录进行登记，但也包括在患者出院前 ETV 被认为无效或在同一次入院期间进行第二次手术的患者。 如果患者的病历在登记患者术后症状是否改善时有任何疑问，则应登记为“未改善”。 如果患者在第一年接受了进一步的 CSF 分流手术，则 ETV 被认为是失败的。 植入 ICP 监测设备不会导致 ETV 失败，除非随后进行 CSF 转移。 在计算成功率时，接受重复 ETV 的患者被视为失败，但记录结果以确定重新 ETV 的疗效。 将在整个观察期（超过第一年）注册额外的 CSF 转移程序，以确定 ETV 的长期存活率。

样本量：

对于基于回顾性数据的预后模型所需的样本量，目前还没有明确的共识。 然而，儿科 ETVSS 基于 618 名儿科患者，使用 70% (455) 的人群创建模型，其余 30% (163) 的人群用于验证。 基于此，所需的最少患者人数约为 500 人。 没有上限，因为更多的患者将为预测模型提供更好的基础，尤其是在罕见的患者类别中，例如 iNPH 或由感染或 SAH 引起的脑积水。 2010-2018 年在哥本哈根发现了大约 220 名成年 ETV 患者。 通过几个中心之间的合作，样本应该很容易满足所需的最小样本量，并提供必要的能力来创建一个稳健的预后模型。 预计每个参与国家将有大约 250 个 ETV，从而产生 1000 名患者。 该模型将在一项单独的前瞻性研究中进行测试。

统计分析：

将使用描述性统计来总结患者的人口统计学、病因学和分流史以及并发症。 患者的症状在治疗后被分类为“改善”或“未改善”。 如果患者需要后续 CSF 分流手术或未能显示临床改善，则 ETV 被视为失败。 每个建议的预测因子都在单变量统计分析中进行分析，随后包含在多变量逻辑回归模型中以构建统一的预测模型。 统计显着性定义为 p

财务计划：

由于这是回顾性图表审查，因此需要有限的资金。 ST 的部分资金来自 Lundbeck 基金会和 Hjerneog Nervekirurgisk Forskningspulje, Rigshospitalet。 本研究未收到其他特定资金。