II 期适应性深部脑刺激治疗强迫症

登记：受试者在签署知情同意书后被视为已登记，并被认为有资格接受研究者的筛选。 知情同意过程可能包括与患者家属和转诊临床医生的讨论。 可以获得的医疗记录将被仔细审查以确定过去治疗的充分性，包括认知行为疗法 (CBT)。

每个签署同意书的受试者都会分配一个受试者识别号。 该编号将用于识别受试者，并且必须在整个研究过程中用于与该受试者相关的所有研究文件。

筛选：如签署知情同意书所示，符合纳入/排除标准并愿意参与研究的潜在受试者将被纳入研究，并接受间隔约 1 个月的 2 次筛选访问（访问 1 和访问 2）。 完成诊断和筛查评级，然后进行完整的医学、神经学和神经外科评估。 候选人的最终选择将由多学科研究小组（项目咨询委员会）达成共识。

神经影像学方法：

高级 MR 成像核心 (CAMRI) 是位于 BCM 主校区的休斯顿研究社区的最先进资源，包含 3 个尖端 MRI 系统。 CAMRI 将执行研究 3T MRI 扫描，将使用 Prisma 扫描仪收集所有受试者（DBS 和对照）以保持一致性。 所有受试者将由研究团队护送到 CAMRI。

植入 DBS 的受试者将在手术前接受两次 3T MRI 扫描（1 次在 CAMRI 进行研究 MRI，1 次在贝勒圣卢克医疗中心 (BSLMC) 进行临床 MRI）。 植入 DBS 的受试者总共将接受 4 次脑磁图 (MEG) 扫描。

对照受试者将接受一次 3T MRI 扫描（CAMRI 的研究 MRI 扫描）。 控制对象也将接受 4 MEG 扫描。

治疗：符合 DBS 植入条件的受试者还将在基线时进行额外的临床、术前 3T MRI 扫描。 该扫描将在贝勒圣卢克医疗中心 (BSLMC) 的飞利浦扫描仪上进行。 为了潜在地筛选出与手术不相容的大脑异常（例如，先天性缺陷、缺乏正常的解剖相关性）并协助制定手术计划，这种扫描是必要的。

所有受试者（DBS 和对照）也将接受 MEG 扫描。 这也需要作为基线评估，因为 MEG 扫描也将在休斯顿医疗中心德克萨斯儿童医院的 MEG 扫描仪上在植入后 2 周、6 个月和 12 个月进行。

还将对符合 DBS 条件的 OCD 受试者进行胸部 X 光检查和心电图检查。

年龄/性别匹配的非植入受试者将作为对照。 他们将使用相同的成像协议并在与 OCD 植入受试者相同的时间点进行 1-研究 3T MRI 和 4 MEG 扫描，以控制非 DBS 对 rs-fc 的影响。

1. 除非在手术当天之前收集，否则将在手术当天早上进行头部 CT 以进行立体定向规划。
2. 使用局部麻醉剂（有或没有临床指示的镇静剂），立体定向头架（Leksell Model G，Elekta Instruments，Atlanta，GA，USA）将在手术室手术的早晨连接到受试者头骨。
3. 将执行 3D 体积图像（O-Arm 2，Medtronic Inc，Boulder，CO，USA）以定义体积立体定向顶空。
4. 图像将上传到配备立体定向规划软件 (Cranial 3.0) 的计算机工作站（Stealth S7，美敦力公司，美国科罗拉多州博尔德），用于规划手术。 在手术日期之前获得的术前 3T MRI 将在手术计划站与 CT 扫描融合。 腹侧纹状体内的初始目标点将根据受试者的具体解剖结构进行选择。 还将计划到这一点的手术轨迹，以避免突出的血管、脑沟和脑室。 计算机将生成要在框架上设置的 X、Y 和 Z 坐标，以及建立所需轨迹和目标点所需的冠状和矢状接近角。 这个初始目标点将根据术前 3T 扫描确定的受试者特定解剖结构进行修改。 最终目标坐标将在此分析期间确定。
5. 当外科医生计划手术时，受试者将仰卧在手术台上。 将插入 Foley 导管。 将静脉内施用抗生素并监测生命体征。 立体定向头架将固定在手术台上以确保受试者安全，头部抬高以提高受试者舒适度。 将进行无菌准备和铺巾。
6. 目标坐标将设置在立体定向框架上，使目标点位于操作弧的中心。 将在切口处给予额外的局部麻醉剂。 切开后，将使用自动停止穿孔器制作一个 14 毫米的钻孔。 随 DBS 导线提供的钻孔盖将用两个螺钉固定到头骨上。 硬脑膜将被凝固和切开。 软脑膜表面将被轻轻凝固，并切开一个小切口，以便电极导杆轻松进入，电极导杆将根据标准立体定向协议插入大脑。
7. 完成上述调整后，DBS 四极电极（型号 3387；美敦力公司，美国明尼苏达州明尼阿波利斯）将通过导管插入目标点。 十字线将连接到框架上，术中成像将用于确认导线尖端位于目标位置并评估是否存在脑出血。 镇静剂将被取消。 延长电缆将无菌地连接到导线，另一端将离开现场以连接到外部脉冲发生器，以便可以执行测试刺激。 将通过每次接触进行测试刺激，以 1) 评估刺激引起的副作用和 2) 使用李克特式量表监测行为的急性变化，以评估焦虑、觉醒和情绪。 将对刺激的术中行为测试进行录像。
8. 第二阶段添加 ECoG。 为了实现对眶额皮质 (OFC) 区域的最佳覆盖，研究人员将在该皮质区域放置一个硬膜下皮质条状电极。 在亚急性（<1 个月）和慢性（年/永久）临床环境中，在 OFC 皮层表面使用条形电极都有公认的先例。 OFC 条形电极通常通过下额区的钻孔放置，用于癫痫监测。 这些应用中使用的电极通常是 4 到 8 个触点，间隔 1 厘米。 这些通常是持续数天到数周的亚急性安置，这种做法在美国和世界各地已经流行了几十年。 覆盖 OFC 的带状电极也被用作响应性神经刺激 (RNS) 系统的永久植入物，该系统已获得 FDA 批准，是治疗难治性癫痫的临床护理标准。 在这种情况下使用的条形电极是 4 个触点，间隔 1 厘米。 在与 RNS 设备制造商的沟通中，研究人员估计该国已将数百个此类电极置于患者体内。 我们的放置程序与用于 RNS OFC 条形电极的程序非常相似。 研究人员将使用 09130 硬膜下四极电极导联，它也是 4 个触点，间隔 1 厘米。 研究人员将在下额叶区域创建一个钻孔。 研究人员将使用标准的无框架导航来选择钻孔的位置，以便沿着 OFC 区域所在的前颅窝的水平地板形成直接视线。 研究人员将制作一个与用于传统 DBS 导线的大小大致相同的美观可接受的切口。 研究人员将使用单极烧灼加深经过颞肌的切口，并创建一个标准尺寸的钻孔。 研究人员将打开硬脑膜并观察前颅窝的下额叶和底部。 在直视下，研究人员将使用冲洗法放置条形电极，以便顺利放置，注意不要损坏皮质脉管系统。 硬脑膜和皮质之间的桥静脉在该区域极为罕见，因此增加了手术的安全性。 一旦电极就位，研究人员会将其尾部缝合到钻孔中的硬脑膜上，以提供一个锚点。 然后，研究人员将使用一块小金属板将电极尾部固定到靠近颅骨的颅骨外表面，以进一步固定电极。 研究人员将在该固定点使用电极套件中提供的一小段塑料管作为电极尾部周围的减震器，以避免电极尾部因与板接触而造成慢性机械损坏。 研究人员将纤维蛋白胶置于钻孔内以防止脑脊液泄漏。 研究人员将用可溶解的缝线缝合肌肉，将尾巴挖到 DBS 铅钻孔，并以标准方式缝合切口。 从 DBS 引线毛刺孔的位置，两个电极尾部（一个用于 DBS 引线，另一个用于 OFC 条形电极）将以标准方式隧道化到同侧 IPG 位置。
9. 可根据需要进行术中 X 射线成像（每侧最多 4 次）以确保达到正确的目标。
10. 将执行植入后 3D 体积扫描以确认电极位置。
11. 将执行上面的步骤 5-9 以将第二个 DBS 引线和 ECoG 桨插入另一个半球，以完成所有电极的植入。
12. 如果没有无法维持的副作用，导线将用钻孔盖固定在头骨上。 导线的自由端将留在帽状腱膜下空间，切口将在解剖层中闭合。
13. 将移除头架并进行全身麻醉。 然后将两个奥林巴斯 RC+S 脉冲发生器植入锁骨下区域，并通过延长电缆（两个 IPG，每个驱动一个皮质和一个皮质下引线）连接到大脑深部和皮质导联。
14. 出院前将进行术后 CT 扫描，以确保没有发生脑出血。
15. 受试者将被带到恢复室或神经外科 ICU 进行术后监测（见下文），并在至少观察一晚并在临床稳定后出院。 可以对受试者进行基础代谢组 (BMP) 以确认它们在临床上稳定。
16. 根据正常临床实践（手术后约 1 周），受试者将返回神经外科诊所（访问 4）进行术后评估。 将检查伤口并评估受试者的神经状态。 缝合线将被移除。

星展银行编程：

最初，将进行单极调查，频率设置为 150 赫兹，脉冲宽度设置为 90 微秒。 将使用恒定电流幅度，并在不超过电流密度上限的情况下以逐步方式增加。 当阻抗仍在变化时，恒流设置在手术后的最初几周到几个月特别有用。 为了引起欢笑反应，幅度需要在测试下一个增量之前返回到 0 微安大约 30 秒。 例如，如果 2mA、C+1、90usec、150Hz 无效，则振幅减小到 0mA 持续 30 秒，然后迅速增加到 4mA、C+1-、90usec、150Hz。 需要关闭软启动。 双极设置也将进行测试，需要在 rsfMRI 期间使用。 DBS 参数将根据情绪和焦虑的临床评估进行优化/调整，并尽量减少副作用。 以下观察到的影响将通过过去研究中使用的量表进行记录：面部表情、紧张、警觉以及积极或消极的影响。 面部表情将使用 AFAR 系统进行测量。 AFAR 将以动作单位测量微笑反应的最大强度和速度。 当参与者的刺激增加以引发欢笑反应时，他们的面部将被记录在视频中。 将记录使用口轮匝肌（环绕嘴巴的肌肉）颧骨（嘴角的主要和次要肌肉）面部表情的变化。 此信息将用于训练分类器以识别刺激强度过大。 研究人员还将让受试者自我报告情绪、焦虑、精力和副作用的变化。