钙硅酸盐掺杂处理牙本质基质与三氧化矿物凝聚体作为深龋病变微型牙髓切断术生物材料的对比评估：一项平行、双盲、随机临床试验。 (hTDM)

1 引言 牙齿结构的丧失显著影响患者的生活质量。 这种丧失是由于龋坏和其他非龋性原因造成的。 由此导致的美观不足和功能受损甚至会影响患者的心理健康。 传统的根管治疗配合优质的冠部修复被广泛认为是解决此问题的标准治疗方法。 然而，传统治疗方法始终面临挑战，例如显著的根周牙本质丧失以及因冠部封闭受损导致的再感染风险。 理想情况下，这些治疗策略的目标应是使丧失的组织恢复到患病前的水平。 牙本质-牙髓复合体的再生、牙齿的再活化以及通过新形成的牙本质替代丧失的牙本质应是这些治疗策略的最终目标。

龋病是一种由生物膜介导的牙齿硬组织疾病，由细菌将可发酵碳水化合物转化为酸引起，从而形成产酸和致龋环境，最终破坏牙齿硬组织形成龋洞。

根据2017年全球疾病负担研究，恒牙龋病据报告是最常见的口腔疾病。(1) 全球范围内，约有24亿人患有恒牙龋病，4.86亿儿童患有乳牙龋病。 (2) 印度龋病的总体患病率约为54.16%。 然而，根据年龄、诊断标准、牙列和地理区域的不同，龋病患病率存在显著差异。(3)

牙本质-牙髓复合体参与龋病过程与炎症反应相关。 文献中对病变牙髓的组织病理学和病理生理学进行了广泛研究，清楚地表明，即使在所谓的“不可复性牙髓炎”中，发炎牙髓组织下方的牙髓器官部分仍保持活力，或者如果轻微发炎，通常能够保持其活力，尤其是在根尖部分。(4) 因此，对于不同类型的牙髓受累牙齿，越来越关注保存牙髓活力。

活髓治疗是一系列旨在保存受龋病过程影响的牙髓组织活力的治疗程序。 这些程序包括去除微生物刺激，并通过放置密封的生物相容性材料来保护牙髓免受外部刺激，从而防止牙髓受到新的细菌侵害。 活髓治疗比传统的根管治疗更简单、创伤更小。 然而，该技术仍然要求很高，通常需要放大设备和专业知识。

近年来，活髓治疗变得普遍，部分原因也是由于高度生物相容性材料的发展，如MTA和各种配方的硅酸钙基材料。(5) 氢氧化钙基的牙髓治疗几乎已被MTA取代；MTA和硅酸钙现在被认为是活髓治疗的基准。(6)

有人提出了一种称为“微型牙髓切断术”的程序，以改善直接盖髓术的效果。 通过在患有可复性牙髓炎的牙齿上，去除深龋病变下方的浅表牙髓（约1毫米），可能会去除感染的牙本质碎屑和发炎的牙髓，从而更好地接触高度生物相容性材料（MTA和硅酸钙基材料），并为修复提供一个清洁的手术创口。

欧洲牙髓病学会（ESE）和美国牙髓病学家协会（AAE）在管理深龋和极深龋病变方面存在相互矛盾的指南。 ESE将深龋定义为“龋坏到达牙本质内四分之一，但在龋坏与牙髓之间有一层坚硬或坚实的牙本质区域，当位于邻面或咬合面时，可通过X线片检测到，在手术治疗期间有牙髓暴露风险”。

另一方面，极深龋定义为龋坏穿透牙本质全层，当位于邻面或咬合面时，可通过X线片检测到。 手术治疗期间牙髓暴露不可避免。 ESE立场声明推荐“选择性龋坏组织去除”（7），而AAE则建议完全去龋以彻底消除感染。(8) 印度牙髓病学会（IES）认为活髓治疗是管理深龋病变和牙髓暴露的“现代牙髓病学基石”。 (9)

通过深入再生牙科领域，探索通过组织工程技术再生牙科组织已成为近期研究的热点。 类似牙齿的结构已在实验室环境中成功培养。(10) 牙本质再生是最相关和最易实现的组织工程形式，因为形成牙本质的细胞——成牙本质细胞在活牙的整个生命周期中都保持功能。 组织工程（TE）是再生医学的一个分支，它结合材料科学、应用细胞生物学和医学工程来替代或恢复器官功能。 组织工程中的主流技术涉及将细胞接种到支架中。 支架是三维结构，充当细胞外基质，为细胞生长和发育创造有利环境。 理想情况下，支架应具备以下属性：适合细胞附着的表面、促进细胞运动和营养物质渗透的孔隙率和渗透性，并最终降解为无害和良性的化合物。 最佳支架还可以被塑形以引导细胞粘附、增殖、迁移和空间组织，因为支架为这些过程提供了蓝图。 (11)

支架、干细胞和生长因子构成了任何组织再生的基本组成部分。 已针对牙本质再生研究了多种支架，包括合成工程聚合物和陶瓷支架，如合成聚合物（PLA、PGA、PLGA）以及天然衍生的选择，如胶原蛋白、壳聚糖、纤维素、藻酸盐、明胶等。(11)。

最近，处理过的牙本质基质作为一种基于细胞外基质的生物材料，因其卓越的生物诱导活性、独特的天然结构和生物相容性而成为组织工程的优秀支架。 除了具有高水平的生物活性外，处理过的牙本质基质还可以作为生物活性物质和药物分子的载体，有助于组织再生和免疫调节过程。 类似的产品，如脱矿骨基质（DBM）和其他同种异体骨材料，已经在临床实践中占有一席之地。(12)

比较评估硅酸钙掺杂处理牙本质基质与矿物三氧化物凝聚体作为深龋病变微型牙髓切断术生物材料的平行、双盲、随机临床试验。

目的：

比较新型硅酸钙掺杂处理牙本质基质与矿物三氧化物凝聚体作为微型牙髓切断术生物材料的疗效。

目标：

主要目标：

评估硅酸钙掺杂人处理牙本质基质（CaSi+hTDM）与矿物三氧化物凝聚体（MTA）在14至35岁就诊于AIIMS Nagpur牙科系、患有可复性牙髓炎的深龋和极深龋病变患者中，在微型牙髓切断术（MP）后使用冷测试维持牙髓活力的疗效。

次要目标：

1. 评估患者报告的结果，如术后疼痛、肿胀、窦道等。
2. 通过评估6个月随访期间根尖愈合指数，确定两种材料的临床成功率。

零假设：

零假设（H0）是，当用作龋病病变微型牙髓切断术（MP）生物材料时，CaSi+hTDM和MTA在维持牙髓活力方面没有差异。

文献综述：

活髓治疗被定义为旨在保存和维持因广泛龋病、牙外伤和修复干预而受损的牙髓组织的治疗。 或由于其他医源性原因。(13) 牙髓保存和活髓治疗在过去几年中占据了中心舞台。 重要的是要考虑整个牙髓保存技术的历史和起源，以及那些正在流行的新技术。 牙髓保存技术相当古老，有报告称18世纪Pfaff曾将金直接放置在受损牙髓上。(14) 在19世纪早期，盖髓术的概念主要围绕牙髓愈合仅发生在牙髓蚀刻和烧灼之后的信念。(14) 医学和技术领域的众多突破，如罗伯特·胡克和安东尼·范·列文虎克发现微生物(15)、巴斯德和李斯特揭示微生物在各种疾病发病机制中的作用(16)、1895年牙科X线片的引入以及霍勒斯·威尔斯和威廉·莫顿开发麻醉术，极大地帮助塑造了我们对牙髓生理学以及牙髓和根尖周疾病病理学和治疗的理解。 Dätwyler进行的首次比较不同盖髓材料的临床科学研究表明，氧化锌丁香油显示出最佳效果。(17)。 1920年Herman引入氢氧化钙后，进行了大量研究，表明其应用于活髓时具有生物相容性。 尽管在20世纪初，暴露的牙髓被视为“注定失败的器官”，(18) 但直到研究调查牙髓愈合以及牙髓对损伤和盖髓材料的反应后，才提升了我们对受损牙髓的理解，同时也显示了直接盖髓术结果的不确定性。(19-21) 当时直接盖髓术的成功率约为60-70%，而根管治疗为80-90%。(21) 使用氢氧化钙的活髓治疗有几个缺点，例如对牙本质的粘附性不足、随时间逐渐溶解以及微渗漏问题。 (22) (23) 然而，随着硅酸钙水门汀的引入(24,25)以及我们对牙髓修复理解的提高(26)，我们对活髓治疗的看法发生了深刻变化，因此这转化为盖髓术和牙髓切断术的良好临床结果(27,28)。 已有多篇关于活髓治疗及其未来方向的优秀综述(5,29)。

活髓治疗的新定义已简化为包括所有；“旨在维持牙髓活力的策略”(7)。 这包括一步和两步选择性去龋技术和间接盖髓术以避免牙髓暴露，以及直接盖髓术和牙髓切断术程序。 AAE和ESE最近的立场声明为活髓治疗提供了相互矛盾的建议。 ESE立场声明建议在可复性牙髓炎的牙齿中进行“选择性龋坏组织去除（一步或两步逐步技术）”，前提是X线片评估表明龋坏进展不超过牙髓四分之一，并且有一层牙本质将龋坏病变与髓室分开”(7)。 相反，AAE建议“完全去龋对于消除感染组织和在放大镜下观察牙髓组织状况至关重要。 残留龋坏会影响观察牙髓炎症水平以诊断更严重牙髓炎的必要性”(8)。 在牙髓炎更严重的情况下，ESE建议“伴有不可复性牙髓炎症状的龋源性暴露应通过牙髓摘除术进行无菌治疗。 或者，在冠髓部分存在不可复性牙髓炎的情况下，全牙髓切断术可能成功；然而，需要更好的长期前瞻性随机数据”(7)。 AAE将其建议限制为“利用牙髓的直接可视化，似乎即使有症状的牙髓也可能是活髓治疗的候选者”(30)。 因此，由于建议相互矛盾，改进决策过程对于提高活髓治疗的一致性和可预测性至关重要。 在管理深龋病变、伴有不可复性牙髓炎体征和症状的龋源性暴露时，由于龋坏病变已进展到牙髓中，并且存在细菌浸润以及伴随的牙髓病理改变(32)，因此需要去除牙髓组织，无论是部分牙髓切断术(27)还是全牙髓切断术(31)。 最近开发的炎症和其他生物标志物能够准确反映牙髓炎症水平，为测量牙髓炎症提供了客观手段。 然而，这需要暴露牙髓，因为从未暴露龋洞的牙本质液中获取的体积可能太小而无法分析。(33) 对于盖髓术，氢氧化钙因其强大的抗菌特性而被视为金标准多年(18)。 然而，缺点包括牙髓表面炎症和坏死、新形成牙本质中隧道缺陷的形成、在口腔液体中的高溶解性以及缺乏粘附性。 (34) MTA（矿物三氧化物凝聚体）于20世纪90年代首次作为实验性硅酸钙基材料引入(35)。 其主要成分包括波特兰水泥，其中含有硅酸三钙和硅酸二钙，以及作为阻射剂的氧化铋。(36) MTA的商业形式包括ProRoot® MTA和牙色ProRoot® MTA（Dentsply Tulsa Dental Specialties, Tulsa, OK, USA），以及MTA Angelus®和MTA Bianco®（Angelus, Londrina, Brazil）。 MTA在牙髓病学中有多种用途，包括作为盖髓术、牙髓切断术、穿孔性根吸收缺损、手术根尖倒充填、根和髓室穿孔以及再血管化病例的首选材料(37)。MTA已证明具有促进硬组织形成的诱导性和传导性。 它还刺激类牙骨质硬组织的形成并有助于骨再生。 (38)。 Nair等人进行的一项随机对照试验得出结论，与氢氧化钙相比，MTA在盖髓术中表现出更大的临床易用性，导致更少的牙髓炎症，并产生更可预测的硬组织屏障形成结果。(39)。 一项荟萃分析表明，MTA的成功率显著高于氢氧化钙（CH）。 MTA标本显示出比CH标本更低的牙髓炎症水平，并且显示出更高比例的钙化牙本质桥形成。(34)。 尽管有许多优点，MTA确实有一些缺点，例如操作困难、凝固时间长、成本较高以及可能导致牙齿变色。 (40)。 Biodentine（BD）由法国Septodont开发，是一种基于硅酸钙的波特兰水泥。 它适用于直接后牙修复、处理根分叉穿孔、进行根尖倒充填以及盖髓术程序。(41) Biodentine因其优越的机械性能和良好的操作特性而被视为MTA的可行替代品。

最近，引入了生物陶瓷，如iRoot BP Plus（Innovative Bioceramix, Vancouver, Canada），也称为EndoSequence Root Repair Material Putty（ERRM）（Brasseler, Savannah, GA, USA）和TotalFill RRM Putty（FKG, La-Chaux-de-Fonds, Switzerland）。 这些材料的主要成分是硅酸三钙、硅酸二钙和磷酸钙(42)。 iRoot BP plus与牙髓组织具有良好的生物相容性，并诱导形成修复性牙本质桥，因此可用作盖髓材料(43)。

文献中使用各种标准来定义活髓治疗的成功。(44) 临床和X线片上维持牙髓健康、在靠近牙髓放置的材料上沉积牙本质、术后无疼痛和不适是文献中存在的一些成功定义标准。

活髓治疗的主要目标之一是鼓励在损伤后形成保护性硬组织屏障。 硬组织屏障形成的过程始于从细胞丰富区和成牙本质细胞下层募集成牙本质细胞样细胞，这导致在材料下方沉积第三期牙本质。

尽管目前可用的硅酸钙基材料支持矿化和细胞生长，但它们不能提供牙源性分化和牙本质再生的信号。(45) 由于这些材料的局限性，已尝试使用天然衍生材料。 因此，为了提供更好的牙本质再生策略，已将组织工程概念引入活髓治疗。

支架是组织工程的重要组成部分。 组织工程的目标是创建类似于生物组织的生物材料和细胞的三维复合体。 然后，该复合体可通过重建其外观、结构和功能来永久替代受损器官(46)。 组织工程的三要素包括支架、干细胞和生长因子。 用于牙本质和牙髓组织再生的支架涵盖一系列材料。 天然支架包括胶原蛋白、糖胺聚糖、壳聚糖、藻酸盐和琼脂糖。 合成选项包括羟基磷灰石/磷酸三钙、聚乙酸、聚己内酯和自组装肽水凝胶。(47)

对基于多糖的支架（如藻酸盐支架）的研究表明，人牙髓细胞（HDPCs）可以有效地分化为成牙本质细胞样细胞，并刺激非常类似于牙本质形成的钙化过程。 这些发现支持将藻酸盐用作牙科组织再生的有前景的支架。(48)。 藻酸盐有几个优点，包括其生物相容性和非免疫原性。 然而，它也有缺点，如细胞粘附性差、机械强度低和降解性有限。(49) 壳聚糖天然存在于海洋甲壳类动物（如虾和蟹）的外骨骼以及真菌的细胞壁中。(50) 关于壳聚糖作为支架的研究结果存在矛盾。 虽然一些研究表明，3D壳聚糖支架由于其适合神经细胞附着的特性而支持牙髓干细胞（DPSCs）的分化，但其他研究可能报告了不同结果或壳聚糖支架在某些应用中的挑战(51)。 但Kim等人的结果表明，当将壳聚糖与其他天然支架（如胶原蛋白和明胶）进行比较时，后者更好地支持人牙髓细胞（HDPCs）的生长(52)。 由于其溶解性差，壳聚糖必须经过修饰才能在再生牙科中使用(53)。

基于细胞外基质的支架，如透明质酸，是一种在软骨ECM中丰富的线性多糖(54)。 由于其高分子量，当溶解在水中时，其粘弹性增加，使其更容易用作可注射支架(55)。 优点包括其生物活性、生物相容性、生物降解性和作为生长因子储存库的能力；然而，缺点包括结构复杂性、机械强度低和可能的免疫原性(56)。 胶原蛋白是细胞外基质中最丰富的成分之一。 组织工程中最常用的胶原蛋白类型是I型胶原蛋白和同种异体胶原蛋白，如牛胶原蛋白，其具有极好的生物相容性和生物活性(57)。 胶原蛋白的优点包括其出色的机械性能(53)以及胶原蛋白诱导DPSCs分化为高度血管化和组织化的成牙本质细胞样细胞基质的能力(58)。

源自蛋白质的支架包括基于纤维蛋白的支架，如富血小板纤维蛋白（PRF），它被认为是第二代血小板浓缩物，已知富含血小板、白细胞和许多生长因子，在促进细胞增殖和分化中发挥重要和必不可少的作用(59)。 PRF充当一个3D网状结构，可以捕获迁移细胞并诱导释放血小板衍生生长因子(60)。 PRF已在犬类中作为盖髓材料进行测试，结果显示其在牙髓再生方面具有良好前景，因为它提供了许多生长因子(61)。 一项研究比较了不同类型支架在诱导坏死未成熟恒牙根尖形成方面的效果。 在使用的四种支架中，血凝块、PRF、胶原蛋白和PLGA；PRF在所有测试参数上均表现出最佳结果(62)。 肽是具有生物学特性的蛋白质的短氨基酸序列(47)。 肽在其生物学、物理和化学性质方面具有高度可定制性(63)。 自组装肽是经过修饰的肽分子，它们自组装成纤维状结构，并在再生牙髓病学中提供优势，例如由于其纳米级尺寸而模拟细胞外基质(64)。

生长因子（GF）是一组结合细胞受体并诱导细胞增殖和分化的蛋白质(65)。 它也指在间充质和上皮细胞相互作用期间控制器官发生和形态发生的细胞外信号(66)。 生长因子是组织工程或任何再生程序的主要组成部分之一。 它们是通过调节免疫功能、细胞增殖和分化来实现组织伤口愈合的关键因素(67)。 几种生长因子是硬组织再生的潜在治疗剂(68)。 一些用于增加干细胞数量，如血小板衍生生长因子（PDGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、集落刺激因子（CSF）和表皮生长因子（EGF）(66,69)。 其他调节和控制体液和细胞反应，如白细胞介素-12和胰岛素样生长因子1（IGF1），特别是在激活和维持抗原特异性T细胞存活方面(70)。 牙本质基质也释放各种蛋白质，如TGF Beta-1、COL-1、DMP-1、核心蛋白聚糖和DSP，这些蛋白质已被发现能刺激牙本质形成(71)。

因此，对于盖髓材料，支架可以与生长因子混合，这已显示出增强修复性牙本质形成的优越结果(72)。 一项研究表明，当TGF-Beta 1被纳入藻酸盐水凝胶支架时，人牙本质牙髓复合体中出现了成牙本质细胞样细胞分化和基质分泌上调(73)。 当比较MTA单独与MTA联合成纤维细胞生长因子-2（FGF-2）在体外对人牙髓细胞行为的影响时，该研究得出结论，MTA和FGF-2组显著增强了人牙髓细胞的增殖并促进了成骨分化。(74)。 此外，发现MTA和生长激素（GH）的组合通过激活骨形态发生蛋白和丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路促进了细胞粘附、生长、分化和血管生成。(75)。

处理过的牙本质基质（TDM）是一种特殊类型的脱细胞细胞外基质（dECM），源自牙本质基质（DM）(76)。 源自牙本质的支架是我们实现理想模仿牙本质组织的最佳选择。 因此，TDM近年来得到了广泛研究。 TDM保留了天然牙本质小管的基本结构，允许干细胞粘附并提供营养物质和代谢废物交换所需的空间。 它还暴露了各种丰富的生物活性蛋白质(71)，如生长因子，以更好地诱导干细胞增殖、粘附和分化，从而促进牙髓、牙本质、牙骨质、牙周膜和牙槽骨再生(77,78)。 此外，TDM能够利用其暴露的牙本质小管的独特结构，作为某些药物分子(79)和生物活性剂(80,81)的载体和释放控制器。

文献中已尝试了多种技术来制备处理过的牙本质基质。 TDM制备方法的基本步骤通常如下：拔除牙齿、去除牙釉质、牙骨质和牙髓、切割成基质或粉碎成颗粒、脱矿、特定处理（如果需要）、灭菌和保存。 Grawish等人在一项研究中详细介绍了不同的制备和保存技术(82)。 拔除的人牙是获取TDM最常见的来源(83-86)。 使用动物TDM的研究，包括山羊(86)、犬类(77)、猴子(77)和猪(66)(85)，表明这些也是可行的。 重要的是要记住，猪TDM和人TDM具有可比的矿物相、生物活性化合物和牙源性诱导能力。

除此之外，一些研究者对TDM进行了特殊处理并获得了各种结果。 Bakhtair等人表明，脱矿牙本质的Atelopeptidization有助于保存胶原结构并减少免疫反应(87)。 在另一项研究中，Li等人使用乙醇/DMA溶液，并表明它可能能够增强脱矿牙本质基质的机械性能(88)。 Wang等人冷冻干燥了牙本质基质，并表明冷冻干燥的牙本质基质具有与牙本质相似的机械和生物学特性(89)。

Brunello等人(90)在一项研究中表明，人牙本质颗粒和脱蛋白牛骨基质都支持DPSCs中的细胞增殖。 Salehi等人在另一项研究中显示，牙本质基质成分在OD-21细胞上以剂量依赖的方式促进细胞增殖(91)。 Chen等人进行的一项研究中，处理过的牙本质基质糊剂显著促进了DPSCs中的细胞增殖(92)。 然而，在Wen等人的另一项研究中(85)，处理过的牙本质基质提取物与牙髓细胞来源的小细胞外囊泡结合抑制了细胞增殖。 Meng等人在一项研究中表明，hTDM浸出液上调了OCN、DSPP、VEGF-1和Nestin的mRNA表达(83)。 在另一项研究中，Chen等人(92)表明，TDM糊剂显著增强了DPSCs中ALP、BSP和DSP的表达。 TDM具有使间充质干细胞分化为成骨细胞和成牙本质细胞的能力。 诱导的间充质细胞表达了更多的牙源性和成骨相关基因和蛋白质。

牙髓干细胞（DPSCs）(86,87,92,93)、牙滤泡细胞（DFCs）(94-97)、颅神经嵴细胞（CNCCs）(95)、脐带间充质干细胞（UCMSCs）(98)和骨髓基质细胞（BMSCs）(99)被用来通过聚合酶链反应、Western印迹分析或免疫染色探索处理过的牙本质基质对细胞分化的影响。 Guo等人的一项研究显示，处理过的牙本质基质诱导DFCs和DPCs表现出牙源性分化潜能(96)。

Liu等人(100)表明，在用处理过的牙本质基质和DPSCs培养的大鼠下颌骨中形成了新的牙本质。 Tran等人(101)表明，TDM诱导DPSCs再生表达DSPP和DMP-1的类牙本质组织。 Li等人(45)对DFCs的另一项研究表明，hTDM诱导了表达DSP和DMP-1的完整牙本质组织再生。 Holiel等人开发了一种用于直接盖髓术的处理过的牙本质基质水凝胶（TDMH），它在实现牙本质再生的同时，也起到了保存牙髓活力的作用。 CBCT显示，与Biodentine和MTA相比，TDMH诱导的牙本质桥形成具有更高的放射密度和厚度。 组织学分析显示，与Biodentine和MTA相比，TDMH诱导了更厚的牙本质，并伴有排列整齐的成牙本质细胞层(102,103)。 在Chen等人的一项研究中，证明处理过的牙本质基质糊剂（TDMP）刺激形成了比氢氧化钙更厚、更致密的连续修复性牙本质桥。 TDMP实现了牙本质再生和活髓保存(45)。

总之，TDM是一种多功能的生物材料，其应用将不仅限于牙科研究领域。 由于其独特的多孔结构和内部保存的生长因子，TDM展现出通过其自身内源性生物活性分子和携带的外源性药物促进骨再生、软硬组织界面重建和免疫调节的能力。

最近，基于硅酸钙的材料，如富钙混合物（CEM）和Biodentine，已广泛用于活髓治疗。 CEM水泥具有与MTA相似的物理特性，并在动物研究中显示出牙周膜再生、牙骨质形成和牙本质形成能力(104)。 它还能够刺激牙本质桥形成。(105) Biodentine是另一种基于硅酸钙的材料，也能提供完整的牙本质桥形成，且无炎症反应(41)。 已证明硅酸钙基材料支持牙髓干细胞增殖和生长，同时上调DSPP（牙本质涎磷蛋白）和DMP1（牙本质基质蛋白1）等基因的表达。 (106)。 因此，硅酸钙是活髓治疗的优秀生物相容性材料。

关于微型牙髓切断术的文献很少。 仅发表了少数关于此程序的病例报告，证明了其在治疗诊断为不可复性牙髓炎的有症状成熟磨牙中的适用性。(107,108) 仅进行了一项使用此程序的随机临床试验。(109)

材料与方法：

研究设计：

这将是一项前瞻性、区组随机、双盲、平行组临床试验。 该研究将从机构伦理委员会获得伦理批准，方案将在印度临床试验注册处注册，确保遵守伦理标准和研究程序的透明度。 所有程序将遵循世界医学协会赫尔辛基宣言。(112) 将向所有参与者分发患者信息表和同意书。

研究环境：

AIIMS Nagpur是印度一流的医疗机构，以其先进的医疗保健、研究和教育而闻名。 它位于马哈拉施特拉邦那格浦尔的MIHAN。 它通过主要交通线路易于到达，方便参与者参加随访。 AIIMS Nagpur的牙科门诊每天为大量患者提供服务，为研究参与者提供了充足的招募机会。 它配备了现代化的牙科椅、先进的诊断工具（如数字放射摄影）和治疗设施。 强大的电子病历（EMR）系统确保了准确的数据收集和管理，便于对患者进行纵向随访。 与其他医院和私人诊所相比，AIIMS提供的治疗费用是可负担的且最低的。

临床环境

治疗室配备有牙科椅和必要的