Vývoj prediktivního modelu pro riziko metastatického onemocnění u PPGL, retrospektivní kohortová studie (PPGL-Pred)

Feochromocytomy a paragangliomy (PPGL) jsou nádory dřeně nadledvin a extraadrenálního sympatického nervového systému, které často vylučují katecholaminy(1). Nádory pocházejí z neurální lišty a přibližně 50 % je způsobeno zárodečnou variantou. Vzhledem k silné dědičnosti se u všech pacientů s PPGL doporučuje genetické testování (2-5). Většina PPGL jsou nezhoubné (definované jako nemetastatické) nádory a dobře reagují na chirurgickou léčbu. Přibližně 15 % PPGL je metastatických a nevyléčitelných v současnosti dostupnými terapiemi(1). Nejnovější modrá kniha WHO klasifikuje všechny PPGL jako možná maligní kvůli jejich nepředvídatelnému chování(6).

PPGL jsou velmi heterogenní nádory predisponované více než 20 odlišnými geny(1). U dvou třetin nádorů lze identifikovat zárodečnou nebo somatickou variantu, a proto byly PPGL rozděleny do odlišných biologických podskupin na základě těchto variant(1). Konsensuální prohlášení z roku 2017 uvádělo nutnost cíleného genového panelu (Next-Generation Sequencing, NGS) u všech pacientů s PPGL a testování nádorové DNA, pokud je to možné, k identifikaci potenciálních budoucích cílů pro lékové terapie(2). Kromě toho se ukázalo, že epigenetické změny v PPGL a dalších endokrinních nádorech jsou spojeny s rizikem metastatického onemocnění (7-11) a budoucí výzkum by se měl zaměřit na pochopení jak epigenetických, tak genetických změn v PPGL, protože to otevře příležitosti pro cílené molekulární terapie a personalizovaná medicína (11,12). Bylo prokázáno, že klasifikace nádorů založená na methylaci DNA je cenným přínosem pro klinické rozhodování(13).

Bylo navrženo mnoho histopatologických prediktivních rizikových faktorů pro špatnou prognózu a byly vyvinuty skórovací systémy k identifikaci těch PPGL, které mají metastatický potenciál. Nejznámější jsou skóre PASS (Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scaled Score) a GAPP (Grading system for Adrenal Phaeochromocytoma and Paraganglioma) (1,14-18). V nedávné metaanalýze byly algoritmy vyhodnoceny a došlo se k závěru, že oba algoritmy mají nízkou pozitivní prediktivní hodnotu, ale vysokou negativní prediktivní hodnotu pro PPGL, což naznačuje, že modely byly relevantní spíše pro vyloučení metastatického potenciálu pro oba typy nádorů než pro identifikaci případy se zvýšeným rizikem diseminovaného onemocnění. To lze s největší pravděpodobností přičíst subjektivnímu hodnocení kritérií zahrnutých v těchto skórovacích systémech. Autoři dospěli k závěru, že k přesnému určení případů ohrožených budoucími metastázami je zapotřebí zahrnutí dat NGS a celkový molekulární přístup(19). Kromě toho existuje potřeba algoritmu založeného na objektivních měřeních, který by zajistil objektivitu v patologické diagnostice PPGL, podobný algoritmům pro adrenokortikální karcinomy, jako je Helsinki skóre a Reticulin Algorithm (19-21). Za tímto účelem techniky podporované počítačem ukázaly slibné výsledky (11,20).

Správná identifikace PPGL s budoucím rizikem metastatického onemocnění je klinickou výzvou, která má dopad nejen na lékaře, ale také na pacienty a jejich rodinné příslušníky. Dnešní klinická doporučení jsou založena na metodách „všeho pravidla“, které mají nákladný dopad na zdroje zdravotní péče a kvalitu života pacientů. Algoritmus založený na histopatologických, genetických, epigenetických a klinických proměnných může být užitečný při stratifikaci pacientů do rizikových kategorií s různými potřebami klinického sledování.

Pilotní studie: Pacienti sledovaní v Kodaňské univerzitní nemocnici v Kodani byli součástí pilotní studie o vlivu genetického screeningu rodinných příslušníků s variantami SDHX na klinickou prezentaci případů. Varianty SDHX (SDHA, -AF2, -B, -C, -D) genů jsou častou příčinou familiárních PPGL. Výzkumníci zjistili zřetelné rozdíly v klinických a histopatologických charakteristikách mezi genetickými variantami u SDHB. Rodinný screening na varianty SDHB vedl k dřívější detekci nádorů ve dvou rodinách. Pacienti s SDHA, SDHC a SDHD variantami měli rovněž závažné feenotypy, což podtrhovalo nutnost širokého genetického screeningu probanda. Studie potvrdila předchozí zjištění špatných prognostických markerů a zjistila, že genetické varianty a klinický fenotyp spolu souvisí, a proto jsou užitečné při rozhodování o klinickém sledování. Tato studie byla prezentována jako diplomová práce na Kodaňské univerzitě v roce 2019 (třída A) a rukopis byl publikován(22). Studie potvrzuje proveditelnost současného projektu.

Průběh studie

Část 1: Popis asociace genotyp-fenotyp v celonárodní kohortě přibližně 400 pacientů s PPGL nebo zárodečnými genetickými variantami s predispozicí k PPGLs pomocí klinických dat, biochemických proměnných, charakteristik nádoru a výsledků zobrazení. Tato národní kohorta poskytne charakterizaci pacientů, která umožní identifikovat metastatický a nemetastatický klinický průběh.

Část 2: Identifikace nových prognostických biomarkerů pomocí formalínem fixovaných vzorků nádorové tkáně zalité v parafínu pro genetické testování (NGS pro somatické varianty), metylaci DNA, skórování PASS a imunohistochemické markery. Z regionu hlavního města Dánska bude zahrnuto 20 pacientů se špatnou prognózou (důkaz metastáz) a 20 pacientů s dobrou prognózou (nemetastazující). Výsledky budou použity k vývoji nového algoritmu pro klinickou prognózu.

Část 3: Validace nového algoritmu u druhé podskupiny pacientů se vzorky nádorové tkáně náhodně vybranými z národní kohorty. Vzorky nádorů budou podrobeny zkoumání stejných nových prognostických biomarkerů identifikovaných v části 2. Výsledky budou vloženy do nového algoritmu, aby se otestovalo, zda lze přesně předpovědět klinický průběh.

Šíření Pozitivní, negativní nebo neprůkazné výsledky budou publikovány v recenzovaných mezinárodních časopisech a prezentovány na vědeckých setkáních a na příslušných fórech pro pacienty. Členové studijní skupiny jsou přidruženi k ENDO-ERN (Evropská referenční síť pro vzácné endokrinní stavy), evropské spolupráci vysoce specializovaných center zabývajících se léčbou vzácných endokrinních stavů, jejichž prostřednictvím lze šířit výsledky (https://endo-ern.eu/).

Aby byla zajištěna úplnost a transparentnost při podávání zpráv o výsledcích, budou vyšetřovatelé používat pokyny pro podávání zpráv STROBE relevantní pro kohortové studie.

Zapojení pacienta:

Pacienti s prožitými zkušenostmi přispívají další odborností a poskytují cenné, neotřelé poznatky, a tím zvyšují efektivitu studie. Dále je při prezentaci výsledků zásadní pohled pacienta. Relevantní pacienti s daným onemocněním z naší ambulance budou pozváni k účasti v Řídícím výboru.

Bezpečnostní a etická hlediska Zacházení s osobními údaji: Bude přísně dodržováno obecné nařízení o ochraně osobních údajů. Byl udělen souhlas Etické komise pro region hlavního města (H-20065699, 19. února 2021).

Databáze: Databáze bude zřízena pod systémem RedCap, který je celostátně přístupný a centrálně spravovaný útvarem ochrany údajů Regionu hlavního města.

Statistika: Na základě předchozích studií, které vyvinuly podobné algoritmy (20,21), budou výzkumníci potřebovat přibližně 200 pacientů, aby dosáhli statistické síly ve vztahu k validaci algoritmu ve větší kohortě. Charakteristiky studované populace budou prezentovány pomocí deskriptivní statistiky. Skupinové rozdíly budou testovány především pomocí neparametrických testů (Mann-Whitney, Wilcoxon) nebo t-testu. Asociace mezi genotypem a feenotypem budou analyzovány pomocí ANOVA (analýza rozptylu) a regresní analýzou kontrolující relevantní zkreslující faktory, tj. věk a pohlaví, kde je to vhodné. Senzitivita a specifičnost algoritmu pro predikci špatného nebo dobrého výsledku bude stanovena pomocí vícenásobných regresních analýz, Chi2 a ROC (Receiver Operating Characteristics). Vyšetřovatelé budou hledat pomoc u profesionálních statistiků na Kodaňské univerzitě ve Statistical Advisory Service pro doktorandy a studenty Fakulty zdravotnických věd.