Dermoskopie vs standardní značení pro úplnost excize keratinocytárních kožních karcinomů: Zkouška ClearMark (ClearMark)

5 VÝCHODISKA A ODŮVODNĚNÍ 5.1.1 POPIS STAVU Nemelanomová rakovina kůže (NMSC), známá také jako keratinocytární rakovina kůže (KSC), je celosvětově nejrozšířenější rakovinou, která postihuje zejména jedince se světlou pletí, kteří postrádají ochranný kožní pigment. Ve Spojeném království (UK) je celoživotní riziko vzniku keratinocytové rakoviny kůže 1 ze 4 u mužů a 1 z 5 u žen. Dva primární typy keratinocytového karcinomu jsou bazocelulární karcinom (BCC) a kožní spinocelulární karcinom (cSCC), které představují přibližně 80 % a 20 % případů. Další vzácné typy rakoviny kůže, jako je karcinom z Merkelových buněk (MCC) a adenokarcinom pocházející z buněk kožních žláz, každý tvoří asi 0,2 % až 0,4 % všech NMSC.

BCC se obecně vyvíjejí po intenzivní expozici ultrafialovému (UV) během dětství a dospívání, zatímco cSCC jsou spojeny s kumulativní expozicí UV záření a chronickým poškozením sluncem. Výskyt NMSC celosvětově rychle roste, přičemž ve Spojeném království dochází k 8% ročnímu nárůstu. Zdá se, že výskyt cSCC roste rychleji než BCC, zejména u starších mužů, kteří během svého života nashromáždili značné poškození sluncem. Tento nárůst výskytu je primárně způsoben zvýšenou expozicí UV záření, a to jak ze slunce, tak z umělých zdrojů, jako jsou solária.

Mezi další významné rizikové faktory pro NMSC patří pokročilý věk, mužské pohlaví, světlá pleť (Fitzpatrick typy I a II), anamnéza rakoviny kůže nebo těžkého spálení sluncem, imunosuprese, rodinná anamnéza rakoviny kůže a expozice karcinogenům, jako je arsen a ionizující záření. . Skutečný výskyt NMSC je však nejistý kvůli nedostatečnému hlášení a nejednotnosti v registračních postupech. V mnoha zemích nejsou NMSC vždy dokumentovány a pacienti s mnohočetnými lézemi mohou být registrováni pouze jednou, což vede k potenciálnímu podcenění skutečné zátěže.

Navzdory nízké úmrtnosti způsobují NMSC značnou morbiditu a představují rostoucí ekonomickou zátěž pro systémy zdravotní péče po celém světě (3). Často se objevují na hlavě a krku, kde mohou způsobit značnou místní destrukci a znetvoření tkáně, pokud je léčba nedostatečná nebo opožděná. Zatímco BCC jsou obecně lokalizované a zřídka metastázují, cSCC mají potenciál rozšířit se do vzdálených míst a stát se fatálními.

Typická prezentace NMSC zahrnuje vředy, uzliny nebo šupinaté skvrny, které se nehojí a nadále rostou různou rychlostí. Tyto léze mohou krvácet, svědit nebo způsobit významnou lokální destrukci. BCC se vyskytují převážně na hlavě, obličeji a krku, i když některé podtypy, jako jsou povrchové BCC, jsou častější na trupu a nohou. Naopak cSCC se typicky vyskytují na oblastech obličeje vystavených slunci, jako jsou uši, rty a pokožka hlavy, stejně jako na krku, holeních a hřbetu rukou a předloktí. Oba typy se však mohou potenciálně vyvinout kdekoli na těle.

5.1.2 POPIS DIAGNOSTIKY A LÉČBY Pacienti, kteří se dostaví do primární péče s podezřelou kožní lézí, by měli být odesláni buď rutinně pro podezření na BCC, nebo urgentně na dvoutýdenní čekací kliniku pro podezření na SCC nebo BCC, pokud existuje obava, že zpoždění může významně ovlivnit prognózu pacienta. . Tito pacienti podstupují důkladné vyšetření specialistou, ať už dermatologem nebo plastickým chirurgem. Toto hodnocení zahrnuje zaměřenou anamnézu a klinické vyšetření, dermoskopii a lékařské fotografie. Pokud je léze považována za podezřelou, je u pacienta naplánována biopsie – buď excizní nebo incizní – ke stanovení histologické diagnózy. Management pak závisí na výsledcích biopsie a v případě SCC na stagingu TNM (Tumour, Node, Metastasis) pod vedením místního kožního multidisciplinárního týmu (LSMDT) nebo specializovaného multidisciplinárního týmu pro rakovinu kůže (SSMDT).

Komplexní anamnéza a pečlivé klinické vyšetření jsou klíčové pro přesnou diagnózu uvedených kožních lézí. Dermoskopie, široce používaná dermatology a plastickými chirurgy, je neinvazivní diagnostický nástroj pro různé kožní léze, včetně rakoviny kůže. Dermatoskop je ruční zařízení, které poskytuje zvětšení od 10x do více než 200x a má nastavitelný vestavěný osvětlovací systém. Transiluminací léze vizualizuje struktury do hloubky retikulární dermis. Moderní dermatoskopy toho dosahují bez dalších řešení zvyšujících průsvitnost pomocí polarizovaného světla, které filtruje rozptýlené světlo a umožňuje vizualizaci substratálních prvků. Dermoskopie pomáhá rozlišovat mezi různými kožními lézemi na základě barvy, vzoru a strukturální analýzy. Pokud je dermoskopie používána vyškolenými lékaři, výrazně zlepšuje přesnost diagnostiky rakoviny kůže u melanomu i rakoviny keratinocytů. Zvyšuje citlivost pro detekci rakoviny kůže, snižuje poměr benigní a maligní biopsie, identifikuje rakovinu v časnějším stadiu a umožňuje diagnostiku různých podtypů BCC ve srovnání s vyšetřením pouhým okem (NEE). Dermatoskopické charakteristiky lézí vykazují dobrou korelaci s histopatologickými rysy kožních lézí, díky čemuž je dermoskopie neocenitelnou součástí diagnostického přístupu k podezřelým kožním lézím.

Jakmile je léze zkontrolována a považována za podezřelou na rakovinu kůže, je nabídnuta biopsie k potvrzení diagnózy a posouzení rizika. Léčba první volby je často excizní biopsie, kdy se odstraní celá léze s okrajem normálně vypadající kůže. Tento přístup má za cíl dosáhnout kompletní excize a léčby bez nutnosti další operace nebo léčby. Mezi další možnosti biopsie patří biopsie incizí, děrování a holení, které poskytují menší vzorek léze pro histopatologickou analýzu. Rekonstrukce, pokud je potřeba, může být okamžitá nebo zpožděná, na základě jasnosti klinických okrajů.

BAD publikoval pokyny založené na studiích využívajících mikrografickou chirurgii podle Mohse (MMS) ohledně doporučených okrajů periferní kůže pro BCC a SCC v závislosti na klinických a patologických kritériích, která je klasifikují jako nízké, vysoké nebo velmi vysoké (pouze pro SCC) rizikové. U BCC jsou doporučené okraje 4–5 mm pro léze s nízkým rizikem a 5–10 mm pro léze s vysokým rizikem. Pro SCC jsou doporučené okraje ≥ 4 mm pro nízké riziko, ≥ 6 mm pro vysoce rizikové léze a ≥ 10 mm pro léze s velmi vysokým rizikem. Tyto okraje se posuzují předoperačně, obvykle pomocí divadelních světel a lupy, podle doporučení BAD.

Mezi další možnosti léčby patří Mohsova mikrografická chirurgie, zejména u recidivujících nebo špatně definovaných lézí v kosmeticky citlivých oblastech, elektrodesikace a kyretáž (EDC), kryochirurgie, radioterapie (RT), fotodynamická terapie (PDT), lokální chemoterapie (např. 5-fluorouracil), a lokální imunoterapie (např. imichimod). Nechirurgické metody postrádají histologické potvrzení clearance tumoru a jsou typicky vyhrazeny pro léze s nízkým rizikem, s výjimkou RT, která se běžně používá u starších dospělých (≥60) s lézemi jakékoli rizikové kategorie v dobře vaskularizovaných anatomických místech, kteří poklesnou nebo jsou nevhodné k operaci.

5.1.3 ODŮVODNĚNÍ Rakovina kůže je nejrozšířenější rakovinou ve Spojeném království, s celoživotním rizikem 1 ze 4 u mužů a 1 z 5 u žen a ročním nárůstem incidence o 8 %. Primární léčebný přístup zahrnuje kompletní chirurgickou excizi, přičemž jen britští dermatologové provedou ročně přibližně 200 000 excizí NMSC. Míra neúplné excize se však liší, v rozmezí od 9 % u spinocelulárních karcinomů po 11 % u bazaliomů. To by mohlo znamenat až 20 000 pacientů ročně, kteří jsou nedostatečně léčeni. Neúplná excize zhoršuje nemocnost a přináší další zátěž, jako je potřeba dalších operací nebo radioterapie, psychické potíže, ztráta produktivity a zvýšené náklady pro NHS (National Health Service). Tyto náklady zahrnují využití divadla, obvazový materiál, schůzky na klinikách pod vedením konzultantů a prodlužování již tak natažených čekacích listin.

Britská asociace dermatologů navrhuje 95% míru úplné excize jako zlatý standard při dodržení svých pokynů pro chirurgické značení, což naznačuje dostatečný prostor pro vylepšení. Jedním ze způsobů, jak potenciálně zlepšit míru neúplné excize, je označení preexcize léze pomocí dermatoskopu – ručního zařízení poskytujícího vysokofaktorové zvětšení a polarizované a nepolarizované světlo speciálně navržené pro hodnocení kožních lézí. Ačkoli dermoskopické značení okrajů nádoru je slibné, důkazů zůstává řídké. Navíc použití dermoskopie pro chirurgické okraje vs. běžné postupy s divadelními světly a lupami nebylo formálně srovnáváno s robustními a vysoce kvalitními prospektivními studiemi. Navrhujeme proto studii k vyhodnocení účinnosti použití dermoskopie pro značení lézí před excizí lézí. Náš dotaz byl označen za druhou nejdůležitější výzkumnou otázku v oblasti chirurgie rakoviny kůže organizací James Lind Alliance (JLA) Priority Setting Partnership (PSP). Porovnáním standardních postupů, pomocí lup a divadelních světel, s dermoskopií pro předoperační značení kožních lézí proto konkrétně pomůžeme řešit prioritu PSP „Jaký je nejúčinnější způsob určení hranic rakoviny kůže před operací rakoviny kůže? ".

5.1.4 CÍLE Provést jednocentrovou randomizovanou kontrolovanou studii (RCT) porovnávající dermoskopicky řízenou excizi s lupou zvětšenou excizí u pacientů podstupujících podezření na excizi karcinomu keratinocytů