Vliv epilepsie a antiepileptické medikace na žaludeční motilitu a vyprazdňování pomocí bodové ultrazvukové diagnostiky žaludku

Epilepsie je neurologická porucha charakterizovaná abnormální synchronní aktivitou produkující opakované a nepředvídatelné přerušení funkce mozku a je diagnostikována po dvou nevyprovokovaných záchvatech vyskytujících se v odstupu alespoň 24 hodin. Prevalence epilepsie se odhaduje na 0,5–2,2 % s roční incidencí 0,06 %. V důsledku toho se anesteziologové téměř jistě setkají s těmito pacienty s epilepsií jak u neurochirurgických, tak u neneurochirurgických výkonů.

Aktuálně jsou perioperační doporučení pro půst u pacientů s epilepsií stejná jako pro běžnou populaci s půstem 6–8 hodin pro tuhou stravu a 1 hodinu pro čiré tekutiny za předpokladu normálního vyprazdňování žaludku za účelem minimalizace rizika aspirace na nulu. Nicméně stále více důkazů naznačuje, že předpoklady normálního vyprazdňování žaludku u pacientů s epilepsií nemusí být zcela přesné a tito pacienti mohou mít vysoký zbytkový objem žaludku a zvýšené riziko aspirace a regurgitace během indukce anestezie.

Obousměrný vliv epilepsie na gastrointestinální systém je stále více rozpoznáván, protože funkční osa střevo-mozek je narušena prostřednictvím nervových (bloudivý a sympatické nervy), endokrinních (např. střevní hormony jako ghrelin a cholecystokinin) a imunitních (např. cytokiny zprostředkovaný zánět) drah abnormální hyperexcitabilitou centrálního nervového systému, chronickým stresem a účinky léků. Navíc stimulace zánětlivými faktory při záchvatech uvolňuje katecholaminy a acetylcholin, které ovlivňují cholinergní přenos sympatických postgangliových nervů střeva, a tím inhibují střevní motilitu a prodlužují střevní tranzitní čas. Kromě toho záchvaty také narušují GABAergní inhibiční kontrolu neuronů paraventrikulárního jádra hypotalamu a způsobují masivní uvolnění glukokortikoidů, což vede ke zvýšené mozkové excitabilitě, spuštění střevní imunitně-zánětlivé reakce a nakonec ke zvýšené propustnosti střevní bariéry a snížené motilitě.

Dále byly antiepileptika (AED) spojována s gastrointestinálními vedlejšími účinky včetně žaludeční hypomotility a parezy. Například v prospektivní studii 104 pacientů byly dva běžně používané antiepileptika, karbamazepin a fenytoin, při předávkování spojeny s těžkou žaludeční hypomotilitou s poloviční dobou vyprazdňování žaludku přesahující 120–300 minut, pravděpodobně kvůli anticholinergním vlastnostem, přímým toxickým účinkům na hladké svalstvo nebo stresem indukované autonomní dysregulaci. Další antiepileptikum, ethosuximid, je známo tím, že způsobuje zácpu a gastroparezi. Lamotrigin, antiepileptikum, bylo ve studiích na zvířatech prokázáno, že způsobuje gastroparezi blokováním L-typu kalciových kanálů, uvolněním žaludečních hladkých svalů a snížením motility. Dále podpůrné důkazy pocházejí z kazuistiky těžké gastropareze u pacienta s refrakterní epilepsií na lamotriginu a vagálním nervovém stimulátoru, která vyžadovala zvýšení nastavení proudu VNS pro úlevu od gastropareze.

Vagální nervová stimulace je zavedený terapeutický přístup pro léčbu farmakorezistentní epilepsie. Z toho lze vyvodit, že u jedinců s farmakorezistentní epilepsií může být přítomna určitá míra dysfunkce vagálního nervu. Protože vagální parasympatické eferenty jsou klíčovým modulátorem gastroduodenální motility podporou peristaltiky, jakákoli dysfunkce vagálního nervu pravděpodobně naruší normální gastrointestinální motilitu. Ve studii na zdravých subjektech modulace vagálního tonu pomocí transkutánní aurikulární VNS (taVNS) nebo hlubokého pomalého dýchání zvýšila antralní kontrakce a zvýšila motilitní index, což naznačuje potenciální obnovující účinky na narušenou motilitu. Podobný účinek transaurikulární vagální nervové stimulace na gastroduodenální motilitu byl zaznamenán u zdravých dobrovolníků se zvýšeným žaludečním motilitním indexem a vyšší amplitudou peristaltických vln při vysokofrekvenční stimulaci oproti nízkofrekvenční stimulaci. Dalším faktorem ovlivňujícím žaludeční motilitu u pacientů s epilepsií je vliv ketogenních diet doporučovaných pro léčbu farmakorezistentní epilepsie. Ketogenní diety, které jsou bohaté na tuky a chudé na sacharidy, pravděpodobně prodlužují vyprazdňování žaludku a snižují tonus jícnového svěrače a mohou být rizikovým faktorem pro aspiraci během indukce anestezie navzdory adekvátní době půstu.

Navzdory zjevným přímým důkazům a mnoha extrapolačním poznatkům ze studií předávkování, animálních modelů a studií na zdravých dobrovolnících, jak je vysvětleno výše, existuje významná mezera v důkazech. Prospektivní studie systematicky nevyhodnocovaly preoperační objemy žaludku u pacientů s epilepsií, zejména v perioperačním prostředí. Žaludeční ultrazvuk zůstává vynikající neinvazivní modalitou pro stanovení přiměřenosti období půstu a bezpečné podání anestezie při eliminaci rizika aspirace. Ultrazvuk na místě péče (POCUS) se ukázal jako spolehlivý, neinvazivní nástroj u lůžka pro kvalitativní (např. prázdný, tekutina, tuhá strava) a kvantitativní (např. pomocí měření průřezové oblasti antra) hodnocení obsahu a objemu žaludku, s ověřenými vzorci vykazujícími vysokou přesnost v předpovídání prahových hodnot rizika aspirace (>1,5 ml/kg).

Tato observační studie si klade za cíl vyplnit tuto mezeru měřením objemu žaludku a dalších náhradních markerů vyprazdňování žaludku, jak je popsáno níže, u 30 po sobě jdoucích pacientů s epilepsií podstupujících elektivní neurologickou nebo neneurologickou chirurgii, s cílem zjistit, zda jsou standardní protokoly půstu adekvátní, nebo zda jsou potřeba další intervence (jako zavedení tekuté diety/prokinetik).

Informovaný písemný souhlas bude získán před zahájením operace.

Pacienti, kteří poskytnou souhlas k účasti, podstoupí jeden žaludeční ultrazvuk v předoperační přípravné oblasti. Každý ultrazvuk bude trvat přibližně 5 minut a zobrazení bude provedeno jak v poloze na zádech, tak v poloze na pravém boku (RLD). Ultrazvukový gel bude aplikován na břicho pacienta a ultrazvuková sonda bude umístěna na střední čáře břicha těsně pod hrudní kostí pomocí křivočaré sondy (obvykle 2–5 MHz). Bude provedeno následující zobrazení a hodnocení:

1. Průřezová oblast žaludku: Bude hodnocena jak v poloze na zádech, tak v poloze na pravém boku, protože plný žaludek (přítomnost tuhé stravy nebo hustých tekutin) lze potvrdit v poloze na zádech, ale přesnost je výrazně vyšší v RLD. Také přesnost hodnocení objemu žaludku je mnohem vyšší v poloze RLD. Pro zvýšení konzistence budou okolní struktury identifikovány a zaznamenány v následujícím pořadí: žaludek, levý lalok jater, slinivka, horní mezenterická tepna, aorta a dolní dutá žíla. Dále, pokud žaludeční POCUS odhalí tuhou stravu nebo husté tekutiny, pacienti budou označeni jako plný žaludek a nebudou provedena další měření průřezové oblasti (CSA). Nicméně, pokud počáteční žaludeční POCUS odhalí čiré tekutiny, měření CSA bude provedeno na úrovni aorty, protože měření na úrovni dolní duté žíly (IVC) vedou k falešně negativním výsledkům, a bude zahrnovat celou tloušťku žaludeční stěny od serózy k seróze. Pro konečnou analýzu bude určen průměr tří po sobě jdoucích měření CSA během intervalu peristaltické kontrakce.
2. Peristaltika: Frekvence kontrakcí bude zaznamenána po celé 3minutové období.

Budou shromážděny demografické údaje pacientů, věk, biologické pohlaví, rasa, hmotnost, výška, BMI, komorbidity (např. hypertenze, diabetes, chronické onemocnění ledvin atd.) a status Americké společnosti anesteziologů (ASA). Budou také shromážděny charakteristiky epilepsie klasifikované podle Směrnic Mezinárodní ligy proti epilepsii (ILAE) 2025, stejně jako záznamy o protizáchvatových lécích (ASM) (tj. věk při zahájení, délka léčby, název, anamnéza předávkování a anamnéza farmakorezistence). Budou také shromážděny podrobnosti ohledně operace (tj. urgentní/elektivní, typ, dodržování půstu) a preoperační hemodynamiky a vyšetření. Nakonec budou shromážděny podrobnosti týkající se žaludečního ultrazvuku, včetně operátora, času a data, sondy, polohy, identifikovaných struktur, obsahu žaludku a hodnot průřezové oblasti. Z těchto dat bude vypočítán konečný objem žaludku.