Værdien af den tidsvægtede gennemsnit (TWA) af middelarterielt tryk (MAP) og cerebral oximetri (rSO₂) som prædiktorer for postoperativ vævsperfusionsforstyrrelse hos patienter, der gennemgår hjertekirurgi

Postoperativ neurokognitiv dysfunktion (PND), som omfatter postoperativ delirium (POD) og postoperativ kognitiv dysfunktion (POCD), er en hyppig komplikation hos patienter, der gennemgår hjertekirurgi, med rapporterede incidenser på 14-35% for POD og op til 80% for POCD. Begge tilstande er blevet forbundet med forlænget intensivafdeling (ICU) og hospitalsophold, langvarig kognitiv nedgang og øget dødelighed.

POD er defineret af Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Femte Udgave (DSM-5), som en akut og fluktuerende forstyrrelse af opmærksomhed og bevidsthed, ledsaget af kognitive eller perceptuelle ændringer, der typisk forekommer i de første dage efter operationen. Det mest almindeligt anvendte vurderingsværktøj er Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU), som viser høj følsomhed og specificitet og er velegnet til intuberede patienter eller patienter på intensivafdelingen.

POCD betragtes som en vedvarende reduktion i kognitiv funktion, især hukommelse, opmærksomhed, behandlingshastighed og eksekutive funktioner. Det viser sig normalt efter den første postoperative uge og kan vare fra uger til måneder, og er mere almindeligt hos ældre voksne. Mini Mental State Exam (MMSE) anbefales som et screenings- og prædiktivt værktøj for POCD.

Der er evidens for, at signifikante fald i cerebral iltmætning (rSO₂), målt ikke-invasivt ved nær-infrarød spektroskopi (NIRS) (enten et fald >20% fra baseline eller absolutte værdier <50%), er forbundet med højere rater af postoperativ neurokognitiv dysfunktion. Forlænget intraoperativ hypotension, defineret som middel arterielt tryk (MAP) <65 mmHg, er også forbundet med dårligere postoperative neurologiske udfald.

Flere studier har sammenlignet, om rSO₂ eller MAP bedre detekterer postoperativ neurokognitiv dysfunktion, hvor nogle viser, at rSO₂ er en mere følsom prædiktor, der afspejler global perfusion og umiddelbar prognose. Kliniske praksisretningslinjer anbefaler overvågning af rSO₂ for at forbedre neurologiske udfald efter hjertekirurgi. Fald i rSO₂ kan indikere mikrocirkulatorisk dysfunktion, selv når blodtrykket synes normalt, hvilket korrelerer med uønskede kliniske udfald såsom forhøjet laktat, akut nyreskade, forlænget mekanisk ventilation eller forlænget vasopressorbrug.

Den tidsvægtede gennemsnit (TWA) muliggør kvantificering af både størrelsen og varigheden af hemodynamiske eller hypoxiske afvigelser. TWA beregnes som:

TWA = ∑ (afvigelsens dybde × varighed i minutter) / total procedurevarighed

For TWA-MAP er dybden antallet af mmHg under 65 mmHg, ganget med varigheden og justeret i forhold til den totale proceduretid. Det samme princip gælder for TWA-rSO₂. Forhøjet TWA-MAP indikerer makrohemodynamisk dysfunktion, mens forhøjet TWA-rSO₂ afspejler cerebral mikrocirkulatorisk dysfunktion.

Tidligere studier har korreleret TWA-MAP med akut nyreskade, ICU-ophold og dødelighed. TWA-rSO₂ er blevet anvendt i observationsstudier og korreleret med laktatniveauer, kreatinin eller varighed af vasopressorterapi. Imidlertid har ingen studier evalueret den prædiktive værdi af TWA-MAP og TWA-rSO₂ for postoperativ neurokognitiv dysfunktion (delirium eller kognitiv svækkelse) efter hjertekirurgi. Kritiske huller forbliver i at etablere validerede TWA-tærskler for at forudsige hjerneskade, bestemme om neurologisk skade udvikles ud over den intraoperative periode og evaluere diagnostisk følsomhed og specificitet for dette værktøj.