Contrôle serré des gaz de fin d'expiration pendant l'anesthésie pour réduire le délire postopératoire Gestion anesthésique

A. Contexte et justification :

Bien que le contrôle des gaz respiratoires de fin d'expiration soit un principe fondamental de la gestion de l'anesthésie, la plage d'O2 et de CO2 de fin d'expiration (ET) généralement observée pendant la conduite de l'anesthésie peut s'écarter considérablement de l'état de base éveillé, mais n'a pas été considérée comme un contributeur potentiel au POD dans les enquêtes précédentes. Des périodes d'hypocapnie pendant la ventilation mécanique et d'hypercapnie pendant le rétablissement de la ventilation spontanée sont fréquentes. L'utilisation d'oxygène à 100 % pendant l'induction de l'anesthésie et l'émergence et le maintien de l'anesthésie avec des concentrations d'O2 de 50 % sont typiques. Les effets de ces altérations des gaz respiratoires ont des effets significatifs sur le débit sanguin cérébral et l'oxygénation, qui peuvent être impliqués dans des dysfonctionnements cognitifs. Les chercheurs prévoient d'examiner les effets des modifications contrôlées de l'ET O2 et du CO2 pendant l'anesthésie et la chirurgie sur l'incidence de la POD.

B. Hypothèse et objectifs de l'étude :

Les chercheurs avancent l'hypothèse que le contrôle des gaz respiratoires ET est une considération de gestion critique pendant l'anesthésie ; une considération beaucoup plus importante qu'on ne le pensait auparavant. Les patients plus âgés semblent être plus à risque de « vol intracrânien » de CBF régional avec des altérations du CO2 et de l'O2. L'étude précédente des investigateurs confirme une association entre la gestion du CO2 et la POD. Une IRM antérieure suggère qu'une combinaison d'hyperoxie et d'hypocapnie peut être particulièrement inquiétante, une situation très courante pendant l'anesthésie. Les chercheurs suggèrent que la gestion anesthésique peut être optimisée pour la santé cérébrale en tentant de maintenir les gaz respiratoires à ou près des valeurs de base du patient pour stabiliser le DSC pendant la conduite de l'anesthésie. Une exception se produit pendant les procédures neurochirurgicales où des modifications délibérées pour abaisser l'ET CO2 peuvent être nécessaires. Les fluctuations marquées du CBF, comme on le voit avec la manipulation contrôlée du gaz ET dans nos travaux antérieurs, impliquent que de tels changements du CBF peuvent se produire sous anesthésie où des changements similaires dans les gaz ET se produisent régulièrement. Les chercheurs proposent que de telles modifications importantes du CBF et de l'oxygénation puissent être un facteur contribuant au développement de la POD chez les individus sensibles. Ici est proposé un essai de faisabilité d'une maintenance rigoureuse des gaz ET à la ligne de base du patient pour étudier si une telle gestion a une influence sur l'incidence de la POD.

C. Méthodologie : Résumez le lieu de l'étude (établissement), les critères d'éligibilité, les détails concernant le recrutement, le consentement et la randomisation, les interventions, les covariables, les sources de données, le cas échéant.

Douze patients subissant des chirurgies à haut risque nécessitant un séjour postopératoire seront approchés pour participer à l'étude par l'intermédiaire de la Clinique de pré-anesthésie (CAP) du CSS. Un consentement éclairé devant témoin sera obtenu de chaque patient. Les critères d'exclusion incluront l'endartériectomie carotidienne planifiée simultanée, la sténose carotidienne - si elle est déjà documentée, les procédures neurochirurgicales planifiées, les contre-indications à l'IRM, y compris la claustrophobie, l'anesthésie unipulmonaire prévue et la maladie pulmonaire obstructive chronique connue avec rétention de CO2. Les patients seront vus en préopératoire dans la semaine précédant la chirurgie pour des tests neuropsychologiques complets suivis immédiatement du test de stress MRI BOLD CO2 et O2. Un psychométricien qualifié administrera une batterie de tests neuropsychologiques sur une durée d'environ 1 heure. Par la suite, le test d'effort MRI BOLD sera entrepris. Les patients subiront leur intervention chirurgicale sans modification de leur gestion de l'anesthésie, sauf ET CO2 à ± 2,5 mm Hg de base et FiO2 à 0,3, post induction Cela sera corrélé aux gaz du sang artériel pour maintenir l'O2 artériel à 125 ± 25 mm Hg. Après l'intervention chirurgicale, le personnel formé, aveuglé sur les performances préopératoires de toutes les évaluations, effectuera des évaluations POD quotidiennes jusqu'à 5 jours postopératoires, y compris le jour 0 (jour de l'intervention chirurgicale). Les patients seront contactés par téléphone au moins 1 mois après l'opération et interrogés sur leur cognition depuis leur chirurgie.

Évaluations de diathèse - Évaluations psychiatriques et neuropsychologiques préopératoires : lors du recrutement initial dans les SAA, les patients rempliront le questionnaire validé sur la santé du patient (PHQ-9) pour évaluer les symptômes dépressifs et l'échelle de trouble d'anxiété généralisée (GAD-7) pour évaluer les symptômes d'anxiété, et l'auto-déclaration des diagnostics de troubles psychiatriques précédemment posés par des professionnels de la santé. Pour les tests neuropsychologiques, l'attention sera évaluée à l'aide des sentiers A et de l'échelle d'intelligence de l'adulte de Weschler (WAIS)-IV Digit Span ; vitesse de traitement de l'information à l'aide du codage des symboles numériques WAIS-IV ; mémoire verbale à l'aide de Hopkins Verbal Learning Test-Revised ; construction visuelle, planification et organisation à l'aide de la figure complexe de Rey (essai de copie); mémoire visuelle utilisant la figure complexe de Rey (essai de rappel immédiat); fonction exécutive/vitesse de traitement avec Trails B et Delis-Kaplan Executive Function System (DKEFS) Color Word Interference; fluidité verbale et sémantique en utilisant F-A-S et Animal Fluency ; compétences spatiales utilisant CLOX I (tirage libre) et II (copie); et l'état cognitif et mental global à l'aide du Mini-Mental Status Examination (MMSE).

Neuroimagerie préopératoire et test de stress CO2 et O2 : le test de stress CO2 et O2 sera effectué pendant la neuroimagerie où tous les participants ont eu un ciblage de CO2 prospectif de fin d'expiration (MPET) basé sur un modèle obtenu par une livraison précise de CO2 et O2 à une concentration fixe à l'aide d'un circuit respiratoire séquentiel régulé par un mélangeur de gaz informatisé (RespirAct™, Thornhill Research Inc., Toronto, ON). Cet appareil permet une manipulation précise des niveaux de CO2 de fin d'expiration et détermine les valeurs ET CO2 de base du patient dans des conditions isoxiques et l'O2 précis de fin d'expiration dans des conditions isocapniques. Toutes les images RM seront acquises à l'aide d'un scanner Siemens Verio 3.0T MR avec une bobine de tête à réseau phasé à 12 canaux.

Évaluations des facteurs de stress - Évaluations peropératoires : Une canule artérielle sera insérée pour surveiller la pression artérielle et pour la détermination en série de l'ABG. Un ABG de base sera établi pour déterminer le CO2 et l'O2 artériels au repos dans l'air ambiant. Ces mesures détermineront les points cibles pour les valeurs de gaz de fin d'expiration pour la durée de l'anesthésie. Tous les patients recevront une anesthésie générale, soit du sévoflurane, soit du desflurane en tant qu'agent volatil dans l'air : O2. Immédiatement après l'induction, la FiO2 sera fixée à 0,3 et le CO2 de fin d'expiration sera déterminé sur la base de la valeur du CO2 artériel et de la différence enregistrée dans le gradient A-a de CO2 mesuré à partir du CO2 de fin d'expiration simultané. Pendant la durée de l'anesthésie, y compris l'émergence, le CO2 de fin d'expiration sera ajusté à un maximum de ± 2,5 mmHg à partir de la valeur déterminée. Si l'O2 de fin d'expiration est satisfaisant et que l'oxymétrie de pouls est supérieure à 98 %, la FiO2 sera inchangée. Si la FiO2 est supérieure à 0,5 pendant plus de 15 minutes à tout moment, l'étude sera terminée avec la prise en charge du patient à la discrétion de l'anesthésiste traitant. L'hémodynamique, les tensions des gaz de fin d'expiration (O2, CO2 et vapeur anesthésique) seront enregistrées à 1 Hz à l'aide d'un système d'acquisition de données et stockées sur un ordinateur portable. A la fin de leur intervention chirurgicale, tous les patients seront d'abord suivis en salle de réveil puis transférés soit en réanimation chirurgicale, soit en hospitalisation chirurgicale. Le flux de données sera traité, rassemblé avec Excel et transféré vers SPSS pour analyse.

Évaluation postopératoire du délire : un enquêteur en aveugle formé mènera le CAM-S, un entretien clinique structuré de 10 à 15 minutes, pour évaluer la présence et la gravité du POD. Le score de gravité total sera basé sur un score total pouvant aller de 0 à 19. Les enquêteurs rapporteront le score de gravité postopératoire maximal pour chaque patient tout au long de son séjour en hospitalisation et le score de gravité moyen jusqu'à 5 jours postopératoires (sauf s'il est sorti avant 5 jours). Le délire sous-liminaire (ST-POD) sera défini comme ceux ne répondant pas à tous les critères mais affichant des scores de gravité élevés (≥ 5) sur le formulaire long de gravité POD au moins 1 jour postopératoire.

Analyses statistiques : L'imagerie BOLD sera traitée comme une analyse de 1er et 2e niveau par SPM. L'analyse de deuxième niveau a défini des points de coupure pour les modèles d'image anormaux pour le nombre de voxels sur la base d'un atlas adulte de contrôles normaux développé dans cette institution. Les données périopératoires seront analysées à l'aide de SPSS. Les corrélations bivariées examineront la relation entre les scores récapitulatifs cognitifs et les scores de gravité psychiatrique indiqués par PHQ-9 et GAD-7 avec des mesures POD de gravité continue. Si des résultats significatifs sont indiqués, un modèle de régression linéaire bivariée sera effectué, suivi d'un modèle contrôlant l'âge, l'éducation, le sexe et la gravité de la POD de base préopératoire. Les enquêteurs effectueront également des analyses de variance pour examiner les différences de score moyen entre les diathèses primaires et les facteurs de stress parmi ceux classés comme non-POD, ST-POD et POD complet.

D. Résultat principal :

Étude de faisabilité de la facilité du contrôle gazeux en fin d'expiration du CO2 et de l'O2 vers des cibles définies en peropératoire.

E. Résultats secondaires :

Corrélations de POD utilisant cette approche de gestion avec d'autres marqueurs de résultats dans notre modèle de stress-diathèse. Facilité d'entretien de cette approche anesthésique. Évaluation des effets indésirables.

F. Faisabilité : Justifier la taille de l'échantillon avec une analyse de puissance. Si une analyse de puissance n'a pas été effectuée, indiquez pourquoi. Pour les études prospectives, discuter de la durée prévue de l'étude des termes du nombre prévu de participants éligibles, du taux de recrutement et du taux d'attrition. Pour les études rétrospectives, reliez la taille de l'échantillon aux données disponibles.

Tous les aspects techniques de cette étude proposée ont été établis, y compris les tests psychométriques complets, l'imagerie par résonance magnétique et l'acquisition de données haute fidélité dans la salle d'opération. Une équipe bien informée capable de réaliser cette étude de faisabilité est en place au HSC. Cette étude proposée n'est pas suffisamment puissante pour faire une évaluation définitive des mérites du contrôle contrôlé des gaz de fin de marée. Cette étude examinera la faisabilité de l'approche chez 12 patients. Sur la base d'une réduction de 50 % de la POD (peut-être optimiste, à un α de 0,05 et un β de 0,80, les chercheurs envisagent d'exiger que 136 patients évaluent véritablement les mérites de l'approche par rapport à un groupe de prise en charge standard. C'est dans la faisabilité d'un centre unique, mais une telle estimation peut être trop zélée.

G. Indiquez les résultats attendus :

Les chercheurs s'attendent à démontrer une diminution de l'incidence de la POD dans cette étude de faisabilité à 50 % de celle observée dans notre étude précédente (incidence de 25 % pour la POD complète). Les données sur les résultats de cette étude seront utilisées pour établir une analyse de puissance formelle de l'incidence des POD afin de permettre un ECR plus formel et complet basé sur la participation au PACT.