수술 후 내장 통증에 대한 paragascric 신경 봉쇄 및 복강경 보조 횡단 복부 평면 블록

내장 통증 (VP)은 복강경 비만 수술 (LBS) 및 기타 복강경 수술 후 첫 24 시간 동안 통증의 주요 원인입니다. 전통적인 통증 관리 요법은 LBS에 따른 환자의 내장, 콜리키 통증을 효과적으로 다루지 않습니다. 환자는 종종 부사장을 상복부 및 후 향적 통증으로 묘사합니다. 이것은 LBS 직후에 발생하고 24 시간에 피크를 받고 최대 72 시간을 연장 할 수 있습니다. (2) LBS 후 부사장 환자의 65% 이상이 메스꺼움, 레칭 및 구토를 포함한 자율 증상을 경험합니다. 이러한 증상은 30 일 이내에 재입고의 주요 원인입니다. (3, 4)

수술 후 내장 통증의 관리는 도전적이며 오피오이드의 사용을 자주 필요로합니다. 또한 수술 후 메스꺼움과 구토 (PONV)는 장기간의 병원 체류 및 재 입원의 주요 원인입니다. (5) 내장 감각 경로는 중앙 및 주변으로 분산됩니다. 위는 대부분 외부 신경 입력, 특히 부교감 및 교감 경로에 의존하지만, 상당한 자율성을 부여하는 고유 신경 신경총을 가지고 있습니다. 교감 신경계의 구 심성 경로는 Celiac Ganglion에 위치하고 있으며 대부분 위 근육과 운동성에 억제 효과가 있습니다. 반면에, 부교감 신경계를 구성하는 미주 신경과 그 가지는 주로 위의 톤과 운동성에 흥분된 영향을 미칩니다. (6)

자율 신경 블록은 통증 관리 문헌에서 논의되었습니다. 특히, 체강 신경절 블록은 췌장염 또는 앞암에 의해 야기 된 만성 통증을 치료하는 데 사용되었습니다. 신경 낙스 블록은 이들 환자의 만성 통증을 치료하는 안전하고 성공적인 방법 인 것으로 나타났습니다. 그럼에도 불구하고, 우리가 아는 한, 수술 전 복합 통증 치료 알고리즘에는 위장 수술에서 PG-ANB (paragastric autonomic Neural Blockade)가 포함되지 않았다. 이 자율적 인 봉쇄는 주로 두 가지 메커니즘을 통해 작용하는 것으로 제안됩니다. 위에 대한 부교감 제어의 감소는 상승 된 근육 톤을 역전시키고, 장기 벽의 역학 감각적 수용체를 비활성화하고, 척수로 부사장을 보내는 구 심성 교감 섬유를 차단합니다 (7,8).

비만 수술 후 PG-ANB의 사용에 대한 연구에는 부족이 있습니다. 우리의 가설은 복강경 비만 수술에서 paragastric 자율적 신경 봉쇄의 사용이 수술 후 내장 통증을 완화하고 수술 후 구역 및 구토의 발생률을 감소시킬 수 있다는 것입니다.

작업의 목표 :

본 연구는 복강경 비만 수술 및 수술 후 초기에 내장 통증에 대한 결합 된 기생충 자율 신경 봉쇄 및 복강경 보조 횡단 복부 평면 블록의 사용의 효과를 테스트하는 것을 목표로한다.

1 차 결과 :

• 수술 후 통증 점수

2 차 결과 :

• 수술 중 펜타닐 요구 사항
• 수술 후 Nalbuphine 요구 사항
• 구조 진통제의 첫 번째 복용 시간
• 수술 후 메스꺼움과 구토

환자 :

학습 설정 :

이 연구는 Alexandria University Hospitals의 일반 수술 부서에서 수행 될 것입니다.

학습 설계 :

이중 블라인드, 무작위, 전향 적 및 통제 된 연구

샘플 크기 계산 :

표본 크기는 예비 연구를 기반으로 G*전력 소프트웨어를 사용하여 계산되었습니다. 두 그룹 사이의 임상 적으로 의미있는 차이, 80%및 유의 수준 0.05 (양측) 사이의 임상 적으로 의미있는 차이를 감지하기 위해 중간 효과 크기 (Cohen의 d = 0.5)를 가정하면 총 120 명의 참가자 (각 그룹에서 60 명)가 필요했습니다.

매개 변수 값 설명 연구 설계 2 그룹 비교 파라 위 자율 신경 봉쇄 대 탭 블록 대 탭 블록 전용.

지속적인 결과 데이터를 가정하면 통계 테스트 독립적 인 t- 테스트. 효과 크기 (Cohen 's d) 0.5 중간 효과 크기 (파일럿 데이터가없는 경우 가정).

전력 (1 -β) 80% 진정한 효과가 존재하는 경우 검출 가능성. 알파 (α) 0.05 유의 수준 (양측). 할당 비율 1 : 1 동일한 샘플 크기 두 그룹에서. 그룹 당 샘플 크기 각 그룹에 필요한 참가자 수 60 개. 총 표본 크기 120 연구에 필요한 총 참가자 수.

연구 인구 :

모든 환자는 밀봉 된 봉투 방법을 사용하여 무작위 1 : 1입니다. 환자는 두 그룹으로 나뉩니다.

그룹 C : 환자는 전신 마취, 기생적 자율 신경 봉쇄 및 복강경 보조 횡단 복부 평면 블록 하에서 복강경 비만 수술을받습니다.

그룹 T : 환자는 전신 마취 및 복강경 보조 Transversus Abdominis 평면 블록 하에서 복강경 비만 수술을받습니다.

포함 기준 :

1. 나이 : 20-50 세, 두 남녀.
2. ASA 물리 상태 클래스 I ~ III.
3. BMI 35-50 kg/m²

제외 기준 :

1. 심한 심장 장애
2. 만성 신부전
3. 간경변
4. 부피 바카 인에게 알레르기
5. 만성 오피오이드 소비 병력이있는 환자
6. hba1c> 7%

행동 양식:

수술 전 평가 및 준비 :

수술 전 방문 중에, 환자의 평가는 적절한 이력, 임상 검사 및 완전한 혈액 사진, 응고 프로파일, 혈액 요소, 혈청 크레아티닌, 혈청 전해질, 공복 혈당 (HBA1C), 간 기능 검사 및 기타 조사를 포함한 일상적인 실험실 조사를 통해 수행됩니다.

미용 전 준비 및 전제 :

• 이 연구에 포함될 모든 개별 참가자의 정보 서면 동의는 수술 전 방문 중에 취할 것입니다.
• 환자는 수술 전 방문 중에 시각적 아날로그 척도 (VAS)에서 훈련을 받아야하며 0은 통증이없고 10에서 10에서 최악의 통증을 상상할 수 있습니다.
• 환자는 진통제 요법에 대한 정보를받습니다
• 혈전 예방 (Enoxaparin 40 mg)은 수술 12 시간 전에 시작됩니다.

운영 극장에 도착하면 정맥 캐뉼라가 삽입되고 표준 모니터링은 멀티 채널 모니터 (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland)를 사용하여 두 그룹의 다음을 모니터링하여 다음을 모니터링합니다.

• 심박수 및 리듬에 대한 심전도 (ECG). (비트/분).
• 동맥 혈압의 비 침습적 측정. (MMHG의 평균 혈압).
• 맥박 산소 포화. (SPO2%).
• 종말 조석 CO2 장력 (MMHG).
• 엔트로피

마취:

3 분 동안의 산소화 후, 마취는 언어 반응의 손실, 펜타닐 2µg/kg 및 atracurium 0.5 mg/kg의 정맥 내에서 2mg/kg의 린 체중을 갖는 두 그룹에서 유도 될 것이다. 마취는 40-60 사이의 엔트로피를 유지하기 위해 공기 중 50 % 산소 (1.2-1.5 %)를 갖는 이소 플루 란에 의해 유지 될 것이다. 기계적 환기는 8 ml/ kg의 조력 부피와 12-15 사이클/ 분의 호흡 속도로 수행되어 35 ~ 40 mmHg의 이산화탄소 긴장을 유지하고 공기 중 50 % 산소로 ≥ 98 %의 산소 포화도를 유지합니다. 근육 이완을 유지하기 위해 30 분마다 증분 용량의 아트라 쿠륨이 제공됩니다. 두 그룹에서, 불충분 한 진통증의 징후 (예 : 수술 전 값의 20% 이상의 빈맥이 마취 중에 발생) 또는 체세포 반응 (예 : 운동, 찢어짐 또는 발한)은 필요에 따라 수술 절차 적으로 펜타닐 0.5 mcg/kg의 추가 볼 루스로 처리 될 것이다. 수술 중, 모든 환자는 IV 덱사메타손 (8 mg), 파라세타몰 (1 g), 케토 롤락 (30 mg)을받습니다.

전신 마취의 유도 후, 그룹 T의 환자는 복강경 시술 보조 양측 횡단 복부 평면 블록을받는 반면, 그룹 C의 환자는 복강경 보조 횡단 복부 평면 블록 외에도 기생충 자율 신경 봉쇄를 받게됩니다.

복강경 횡단 복부 평면 블록의 기술 : (9) 각 측면에 대해, 20ml의 0.25 % 부피 바카 인은 장골 크레스트의 중간에 주입 될 것이다. 14 게이지 바늘은 외부 비스듬한 근막에 해당하는 저항이 갑자기 감소 할 때까지 피부에서 삽입됩니다. 바늘이 복막을 넘지 않도록하기 위해 복강경 검사는 가로 복부 근육의 뒷면에서 벌지의 형성을 관찰하는 데 사용됩니다.

paragastric 자율 신경 봉쇄의 기술 : (10) paragastric 덜 오멘 텀 신경 블록은 왼쪽 12mm 포트를 통해 도입 된 정맥 카테터 확장에 부착 된 25 게이지 짧은 바늘로 수행 될 것입니다. 바늘은 도입 중에 막히게되며, 캡은 그레이스를 사용하여 복부 내부에서 제거되고 항상 직접 시력을 유지합니다. 두꺼운 0.5% 부피 카카 인의 침윤은 체액의 침윤에 앞서 신중한 흡인을 갖는 paragastric 영역의 지방 조직에서 6 개의 수준에서 수행 될 것이다. 식도 우위 접합부, 근위 위, 중간 성장 및 원위 Antrum에서 미주 신경 및 원위 가지를 따라 적은 omentum의 적절한 침윤을 보장해야합니다. 다음으로, 간 동맥 위에있는 영역은 침투 될 것이다. 마지막으로, 왼쪽 위 동맥 위에있는 영역은 위의 신-그레이터 곡률로부터 슬리브의 근위 절반을 높여서 후구 기생충 영역에 침투 할 것이다. 그런 다음 캡이 바늘에 다시 적용되고 조립은 복강에서 제거됩니다.

수술이 끝나면 반 위치에서 Awake Extubation이 수행됩니다. 그런 다음 환자는 PACU로 옮겨집니다. PACU에서는 모든 환자가 통증의 존재 및 심각성으로 평가됩니다. 시각적 아날로그 스케일 (VAS) 사용. 환자는 4-6 시간 기준으로 VAS> 3의 경우 최대 20mg의 임시 체중 0.15 mg/kg의 마른 체중 볼 루스로 처방 될 것입니다. 와드의 통증 조절은 6 시간마다 IV paracetamol 1g, 12 시간마다 케토 롤락 30 mg으로 달성됩니다. PACU와 Ward의 결과 평가자는 환자 그룹 과정과 연구의 본질에 대해 눈을 멀게 할 것입니다.

측정 :

다음 데이터를 측정합니다.

I- 인구 통계 데이터 :

환자의 나이 (연도), 성별, 체질량 지수 (BMI) (kg/m2) 및 병적이 공동체가 기록됩니다.

ii-heaemodynamic 측정 :

• 맥박 속도 (비트 / 분).
• 평균 동맥 혈압 (MMHG)의 비 침습적 측정 (MMHG)은 모든 이전 파라미터가 마취 유도 전에, 블록의 성능 후, 블록의 성능 후 10 분, 수술 후 1, 12 시간에 1, 12 시간에 4, 8, 12 및 24 시간에 VAS를 사용한 1, 12 시간에 지속적으로 모니터링되고 기록 될 것이다. IV- 수술 후 수술 후 수술 후 메스꺼움 및 구토 시간에 구조 진통제 VII- 수술 적 스테이플 라인 출혈에 대한 구토 시간에 4, 8 및 12 시간에 오피오이드가 필요한 환자의 수