Paragastrická neurální blokáda a laparoskopická asistovaná rovinná rovina břicha na viscerální bolest po operaci

Viscerální bolest (VP) je hlavní příčinou bolesti v prvních 24 hodinách po laparoskopické bariatrické chirurgii (LBS) a dalších laparoskopických operacích, i když je zřídka uznáno. (1) Tradiční režimy léčby bolesti účinně se neřeší viscerální bolest pacientů po LBS. Pacienti často popisují VP jako epigastrickou a retrosternální bolest. K tomu dochází ihned po LBS, vrcholí po 24 hodinách a může prodloužit až 72 hodin. (2) Více než 65% pacientů s VP po LBS zažívá autonomní příznaky, včetně nevolnosti, retchingu a zvracení. Tyto příznaky jsou hlavní příčinou zpětného převzetí do 30 dnů (3, 4)

Řízení pooperační viscerální bolesti je náročné a často vyžaduje použití opioidů. Pooperační nevolnost a zvracení (PONV) nadále jsou nadále hlavní příčinou dlouhodobých nemocničních pobytů a readmisí. (5) Viscerální smyslové dráhy jsou dispergovány centrálně i periferní. Žaludek je většinou závislý na vnějších nervových vstupech, zejména parasympatických a sympatických cestách, i když má vnitřní nervové plexu, které mu poskytují značnou autonomii. Aferentní cesty sympatického nervového systému jsou umístěny v celiakálním ganglionu a většinou mají inhibiční účinek na svaly a motilitu žaludku. Na druhé straně, vagus nerv a jeho větve, které tvoří parasympatický nervový systém, mají především excitační účinek na tón a motilitu žaludku (6)

V literatuře o léčbě bolesti byly diskutovány autonomické nervové bloky. K léčbě chronické bolesti způsobené pankreatitidou nebo rakovinami pro výše uvedené rakoviny celiakií byly použity zejména k léčbě chronické bolesti. Ukázalo se, že neuraxiální bloky jsou bezpečným a úspěšným způsobem léčby chronické bolesti u těchto pacientů. Nicméně, pokud víme, žádné algoritmy léčby multimodální bolesti multimodální bolesti nezahrnovaly paragastrickou autonomní neurální blokádu (PG-ANB) v gastrointestinální chirurgii. Navrhuje se, že tato autonomní blokáda funguje především prostřednictvím dvou mechanismů: snížení parasympatické kontroly nad žaludkem, přičemž obrácení zvýšeného svalového tónu deaktivuje mechanosenzitivní receptory orgánu a blokuje aferentní sympatická vlákna, která posílá VP do páteřní šňůry.

Ve studiích o použití PG-ANB při kontrole bolesti po bariatrické chirurgii je nedostatek. Naše hypotéza je, že použití paragastrické autonomní nervové blokády v laparoskopické bariatrické chirurgii může zmírnit pooperační viscerální bolest a snížit výskyt pooperační nevolnosti a zvracení.

Cíl práce:

Cílem této studie je testovat účinek použití kombinované paragastrické autonomní neurální blokády a laparoskopického asistovaného bloku roviny břicha na viscerální bolest během laparoskopické bariatrické chirurgie a v časném pooperačním období.

Primární výsledek:

• Pooperační skóre bolesti

Sekundární výsledky:

• Intraoperační fentanylové požadavky
• Pooperační požadavky nalbuphinu
• Čas do první dávky záchranné analgezie
• Pooperační nevolnost a zvracení

Pacienti:

Nastavení studie:

Tato studie bude prováděna na Obecném chirurgickém oddělení, Alexandria University Hospital.

Návrh studie:

Dvojitá slepá, randomizovaná, prospektivní a kontrolovaná studie

Výpočet velikosti vzorku:

Velikost vzorku byla vypočtena pomocí energetického softwaru G*na základě předběžné studie. Za předpokladu střední velikosti účinku (Cohen D = 0,5) pro detekci klinicky smysluplného rozdílu mezi oběma skupinami, výkonem 80%a hladinu významnosti 0,05 (oboustranné), bylo vyžadováno celkem 120 účastníků (60 v každé skupině).

Hodnota parametru Popis Studie Návrh dvou skupin Porovnání Para žaludeční autonomní blokáda nervů s blokem TAP vs. Klepnutím pouze blok.

Statistický test nezávislý t-test za předpokladu, že údaje o kontinuálním výsledku. Velikost efektu (Cohen D) 0,5 velikost středního efektu (předpokládá se v nepřítomnosti pilotních dat).

Power (1 - β) 80% pravděpodobnost detekce skutečného efektu, pokud existuje. Alfa (α) 0,05 hladina významnosti (oboustranná). Poměr alokace 1: 1 stejná velikost vzorku v obou skupinách. Velikost vzorku na skupinu 60 Počet účastníků požadovaných v každé skupině. Celková velikost vzorku 120 Celkový počet účastníků požadovaných pro studii.

Populace studie:

Všichni pacienti budou randomizováni 1: 1 pomocí metody uzavřené obálky. Pacienti budou rozděleni do dvou stejných skupin:

Skupina C: Pacienti podstoupí laparoskopickou bariatrickou chirurgii v celkové anestézii, paragastrické autonomní neurální blokádě a laparoskopickou asistovanou rovinnou rovinu Abdominis Block

Skupina T: Pacienti podstoupí laparoskopickou bariatrickou chirurgii v celkové anestézii a laparoskopickém asistovaném bloku roviny abdominis

Kritéria pro zařazení:

1. Věk: 20-50 let, obě pohlaví.
2. ASA fyzický stav třída I až III.
3. BMI 35- 50 kg/m²

Kritéria pro vyloučení:

1. Těžká srdeční porucha
2. Chronické selhání ledvin
3. Cirhóza jater
4. alergie na bupivakain
5. pacienti s anamnézou chronické spotřeby opioidů
6. Hb1c> 7%

Metody:

Předoperační hodnocení a příprava:

Během předoperační návštěvy bude hodnocení pacientů provedeno prostřednictvím správné historie, klinického vyšetření a rutinního laboratorního vyšetřování, včetně úplného obrazu krve, koagulačního profilu, krevní močoviny, sérového kreatininu, sérového elektrolytu, glukózy nalačno, glykosylovaného hemoglobinu (HBA1c), jaterních testů a jakéhokoli dalšího vyšetřování.

Pre-anestetická příprava a premedikace:

• Informovaný písemný souhlas, od všech jednotlivých účastníků, kteří budou do této studie zahrnuti během předoperační návštěvy.
• Pacienti by měli být vyškoleni během předoperační návštěvy na vizuální analogové stupnici (VAS), s 0, což odpovídá žádné bolesti a 10 nejhorší bolesti, kterou si lze představit.
• Pacienti budou informováni o analgetickém režimu
• Trombotická profylaxe (enoxaparin 40 mg) bude zahájena 12 hodin před operací.

Při příjezdu do operativního divadla bude vložena intravenózní kanyla a standardní monitorování bude stanoveno pomocí multikanálového monitoru (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland) pro sledování následujících v obou skupinách:

• Elektrokardiogram (EKG) pro srdeční frekvenci a rytmus. (Beats/Min).
• Neinvazivní měření arteriálního krevního tlaku. (Průměrný krevní tlak v MMHG).
• Pulzní saturace kyslíkem. (SPO2%).
• Konec přílivového napětí CO2 (v MMHG).
• Entropie

Anestézie:

Po preoxygenaci po dobu 3 minut bude anestezie indukována v obou skupinách s propofolem 2mg/kg libové tělesné hmotnosti až do ztráty verbální odezvy, fentanyl 2 µg/kg a atracurium 0,5 mg/kg intravenózně. Anestezie bude udržována isofluranem s 50 % kyslíkem ve vzduchu (1,2-1,5 %), aby se udržela entropii mezi 40-60. Mechanická ventilace bude prováděna s přílivovým objemem 8 ml/ kg a respirační frekvencí 12-15 cyklů/ min, aby se udržel napětí oxidu uhličitého mezi 35 a 40 mmHg a nasycením kyslíkem ≥ 98 % ve vzduchu. Inkrementální dávky Atracurium budou poskytovány každých 30 minut na udržení relaxace svalů. V obou skupinách se během anestézie vyskytují známky nedostatečné analgezie (např. Tachykardie nad 20% předoperační hodnoty) nebo somatická reakce (např. Pohyb, trhání nebo pocení), budou léčeny dalšími bolusy fentanyl 0,5 mcg/kg podle potřeby. Intraoperativně budou všichni pacienti dostávat IV dexamethason (8 mg), paracetamol (1 g), ketorolac (30 mg).

Po indukci celkové anestézie budou pacienti ve skupině T dostávat laparoskopicky asistovaný bilaterální blok rovinního roviny Abdominis, zatímco pacienti ve skupině C budou mít kromě laparoskopického bloku asistovaného transversus Abdominis rovinní roviny rovinný blok.

Technika laparoskopického bloku transversus abdominis: (9) Pro každou stranu bude do středu iliakálního hřebenu a kostýmní okraje v midaxilární linii injikováno 20 ml 0,25 % bupivakainu. Jehla o rozměrech bude vložena z kůže, dokud nebude pociťováno náhlé snížení odporu, což odpovídá vnější šikmé fascii. Aby se zajistilo, že jehla nebude přesahovat pobřišnici, bude použita laparoskopie k pozorování tvorby boule v zadní části svalu transversus břicha.

Technika paragastrické autonomní neurální blokády: (10) Paragastrický menší neomentní nervový blok bude provedeno s krátkou jehlou 25-měřidlem připojenou k prodloužení žilního katétru zavedeného levým portem 12 mm. Jehla bude během jejího zavedení omezena a čepice bude odstraněna uvnitř břicha pomocí grasperu a udržována pod přímým viděním za všech okolností. Infiltrace 20 ml tlustého 0,5% bupivakainu bude prováděna na šesti úrovních v mastné tkáni paragastrické oblasti s pečlivou aspirací před infiltrací tekutiny. Měla by být zajištěna správná infiltrace menšího omentu podél vagusového nervu a distálních větví v esophagogastrickém křižovatce, proximálním žaludku, středním stomachu a distálním antrum. Dále bude oblast překrývající jaterní tepnu infiltrována. Nakonec bude oblast překrývající levou žaludeční tepnu infiltrováno v posterosuperiorské paragastrické oblasti zvýšením proximální poloviny rukávu z neovládního zakřivení žaludku. Čepice bude poté znovu aplikována na jehlu a sestava bude odstraněna z břišní dutiny.

Na konci chirurgického zákroku bude provedena vzhůru, v poloselicitní poloze. Poté bude pacient přenesen na PACU. V PACU budou všichni pacienti hodnoceni z hlediska přítomnosti a závažnosti bolesti; Použití vizuální analogové stupnice (VAS). Pacienti budou předepsáni IV nalbuphine 0,15 mg/kg bolusů libové tělesné hmotnosti na 4-6 hodinách s maximálně 20 mg, pokud bude VAS> 3. Kontrola bolesti na oddělení bude dosažena s IV paracetamol 1 g každých 6 hodin a ketorolac 30 mg každých 12 hodin. Hodnotitelé výsledků v PACU a Ward budou oslepeni při přiřazení skupiny pacientů a povahy studie.

Měření:

Budou měřeny následující údaje:

I- Demografická data:

Bude zaznamenán věk pacienta (roky), pohlaví, index tělesné hmotnosti (BMI) (kg/m2) a komorbidity.

II- Hemodynamická měření:

• Pulzní frekvence (beat / min).
• Neinvazivní měření průměrného arteriálního krevního tlaku (v MMHG) Všechny předchozí parametry budou nepřetržitě monitorovány a zaznamenány před indukcí anestezie, před výkonem bloku, 10 minut po výkonu bloku a 1, 12 hodin v pooperačním období II-posouzení bolesti II-posouzení bolesti při 4, 8, 12 a 24 hodinách po operaci. IV- Počet pacientů, kteří potřebují opioidy 4, 8 a 12 hodin v pooperačním období v- pooperační nevolnost a zvracení do první dávky záchranné analgezie VII-intraoperační škrty krvácení