Blocco neurale paragastrico e blocco piane addominis addominis ad assussus ad assistenza laparoscopica sul dolore viscerale dopo l'intervento chirurgico

Il dolore viscerale (VP) è la principale causa di dolore nelle prime 24 ore dopo la chirurgia bariatrica laparoscopica (LBS) e altri interventi chirurgici laparoscopici, sebbene raramente riconosciuto. (1) I regimi di gestione del dolore tradizionali non affrontano efficacemente il dolore viscerale e colico dei pazienti dopo LBS. I pazienti spesso descrivono il VP come dolore epigastrico e retrosternale. Ciò si verifica immediatamente dopo LBS, i picchi a 24 ore e può estendersi fino a 72 ore. (2) Più del 65% dei pazienti con VP dopo LBS sperimenta sintomi autonomi, tra cui nausea, vomito e vomito. Questi sintomi sono la principale causa di riammissione entro 30 giorni (3, 4)

La gestione del dolore viscerale postoperatorio è impegnativa e spesso richiede l'uso di oppioidi. Inoltre, la nausea e il vomito postoperatorio (PONV) continuano ad essere la causa principale di degradate e riammissioni ospedaliere prolungate. (5) I percorsi sensoriali viscerali sono dispersi sia a livello centrale che periferico. Lo stomaco dipende principalmente da input neurali esterni, in particolare percorsi parasimpatici e simpatici, sebbene abbiano plexus neurali intrinseci che lo concedono una notevole autonomia. I percorsi afferenti del sistema nervoso simpatico si trovano sul ganglio celiaco e hanno principalmente un effetto inibitorio sui muscoli e sulla motilità dello stomaco. D'altra parte, il nervo vago e i suoi rami, che costituiscono il sistema nervoso parasimpatico, hanno principalmente un effetto eccitatorio sul tono e sulla motilità dello stomaco. (6)

I blocchi nervosi autonomi sono stati discussi nella letteratura sulla gestione del dolore. In particolare, i blocchi gangliari celiaci sono stati utilizzati per trattare il dolore cronico provocato dalla pancreatite o dai tumori di Foregut. I blocchi neurossiali hanno dimostrato di essere un modo sicuro e riuscito per trattare il dolore cronico in questi pazienti. Tuttavia, per quanto ne sappiamo, nessun algoritmi di trattamento del dolore multimodale perioperatorio ha incluso il blocco neurale autonomo paragastrico (PG-ANB) nella chirurgia gastrointestinale. Si suggerisce che questo blocco autonomo funzioni principalmente attraverso due meccanismi: una diminuzione del controllo parasimpatico sullo stomaco, per cui inverte l'elevato tono muscolare, disattiva i recettori meccanosensibili della parete dell'organo e blocca le fibre simpatiche afferenti che inviano il vicepresidente al midollo spinale. (7,8)

C'è una scarsità negli studi sull'uso di PG-ANB nel controllo del dolore dopo la chirurgia bariatrica. La nostra ipotesi è che l'uso del blocco neurale autonomo paragastrico nella chirurgia bariatrica laparoscopica possa alleviare il dolore viscerale postoperatorio e ridurre l'incidenza di nausea e vomito postoperatorio.

Obiettivo del lavoro:

Il presente studio mira a testare l'effetto dell'uso del blocco neurale autonomico paragastrico combinato e del blocco del piano addominis di transversus addominis ad assistito laparoscopico durante il dolore viscerale durante la chirurgia bariatrica laparoscopica e nel primo periodo postoperatorio.

Outcome primario:

• punteggio del dolore postoperatorio

Risultati secondari:

• Requisiti intraoperatori di fentanil
• Requisiti di nalbuphina postoperatoria
• Tempo per la prima dose di analgesia di salvataggio
• Nausea postoperatoria e vomito

Pazienti:

Impostazioni di studio:

Questo studio sarà condotto nel dipartimento di chirurgia generale, gli ospedali dell'Università di Alessandria.

Progettazione dello studio:

Studio doppio cieco, randomizzato, prospettico e controllato

Calcolo delle dimensioni del campione:

La dimensione del campione è stata calcolata utilizzando il software G*basato su uno studio preliminare. Supponendo una dimensione di effetto medio (Cohen's D = 0,5) per rilevare una differenza clinicamente significativa tra i due gruppi, una potenza dell'80%e un livello di significatività di 0,05 (a due code), erano necessari un totale di 120 partecipanti (60 in ciascun gruppo).

Valore parametro Descrizione Design dello studio Design a due gruppi Para Blocco del nervo autonomo gastrico con blocco di rubinetto rispetto al blocco del rubinetto.

Test statistico T-test indipendente INDIMAZIONE che assume dati di esito continuo. Dimensione dell'effetto (Cohen's D) 0,5 dimensione dell'effetto medio (assunta in assenza di dati pilota).

Potenza (1 - β) probabilità dell'80% di rilevare un vero effetto se esiste. Alfa (α) 0,05 livello di significatività (a due code). Rapporto di allocazione 1: 1 dimensioni del campione uguali in entrambi i gruppi. Dimensione del campione per gruppo 60 Numero di partecipanti richiesti in ciascun gruppo. Dimensione del campione totale 120 Numero totale di partecipanti richiesti per lo studio.

Popolazione di studio:

Tutti i pazienti saranno randomizzati 1: 1 usando un metodo dell'inviluppo sigillato. I pazienti saranno divisi in due gruppi uguali:

Gruppo C: i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica laparoscopica in anestesia generale, blocco neurale autonomo paragastrico e blocco piane addominio di trasversa ad assistito laparoscopico

Gruppo T: i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica laparoscopica in anestesia generale e blocco del piano addominico di Transversus ad assistito laparoscopico

Criteri di inclusione:

1. Età: 20-50 anni, entrambi i sessi.
2. ASA Status fisico Classe da I a III.
3. BMI 35-50 kg/m²

Criteri di esclusione:

1. Grave disturbo cardiaco
2. insufficienza renale cronica
3. Cirrosi epatica
4. Allergia alla Bupivacaina
5. pazienti con storia di consumo cronico di oppioidi
6. HBA1C> 7%

Metodi:

Valutazione e preparazione preoperatoria:

Durante la visita preoperatoria, la valutazione dei pazienti verrà effettuata attraverso un'adeguata assunzione di storia, esame clinico e indagini di laboratorio di routine tra cui quadro del sangue completo, profilo di coagulazione, urea nel sangue, creatinina sierica, elettroliti sierici, glicemia a digiuno, emoglobina glicosilata (HBA1c), test di funzionalità del fegato e altra investimento necessaria.

Preparazione pre-anestetica e premedicazione:

• Il consenso scritto informato, da tutti i singoli partecipanti che saranno inclusi in questo studio, verrà preso durante la visita preoperatoria.
• I pazienti devono essere addestrati durante la visita preoperatoria su una scala analogica visiva (VAS), con 0 corrispondente a nessun dolore e 10 al peggior dolore immaginabile.
• I pazienti saranno informati sul regime analgesico
• La profilassi trombotica (enoxaparina 40 mg) sarà avviata 12 ore prima dell'intervento.

All'arrivo al teatro operativo, la cannula per via endovenosa verrà inserita e il monitoraggio standard sarà stabilita utilizzando il monitor multicanale (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland) per monitorare quanto segue in entrambi i gruppi:

• Elettrocardiogramma (ECG) per frequenza cardiaca e ritmo. (Beats/min).
• Misurazione non invasiva della pressione arteriosa. (Pressione sanguigna media in mmHg).
• Saturazione di ossigeno del polso. (SPO2%).
• Tensione di CO2 di marea finale (in MMHG).
• Entropia

Anestesia:

Dopo la preossigenazione per 3 minuti, l'anestesia sarà indotta in entrambi i gruppi con propofol 2mg/kg di peso corporeo magro fino a perdita di risposta verbale, fentanil 2µg/kg e atracurium 0,5 mg/kg per via endovenosa. L'anestesia sarà mantenuta dall'isoflurano con ossigeno al 50 % nell'aria (1,2-1,5 %) per mantenere l'entropia tra 40-60. La ventilazione meccanica verrà eseguita con volume di marea di 8 ml/ kg e una frequenza respiratoria di 12-15 cicli/ min per mantenere la tensione di biossido di carbonio terminale tra 35 e 40 mmHg e una saturazione di ossigeno di ≥ 98 % con il 50 % di ossigeno nell'aria. Dosi incrementali di atracurium verranno somministrate ogni 30 minuti per mantenere il rilassamento muscolare. In entrambi i gruppi, durante l'anestesia si verificano segni di analgesia insufficiente (ad es. Tachicardia oltre il 20% del valore preoperatorio) o la risposta somatica (ad es. Movimento, lacrime o sudorazione) Intraoperativamente, tutti i pazienti riceveranno desametasone IV (8 mg), paracetamolo (1 g), ketorolac (30 mg).

Dopo l'induzione dell'anestesia generale, i pazienti del gruppo T riceveranno il blocco piano bilaterale addominis di transversus bilaterale laparoscopicamente, mentre i pazienti del gruppo C riceveranno il blocco neurale autonomo paragastrico oltre al blocco piane addominis addominis ad assistito laparoscopico.

Tecnica del blocco piane laparoscopico del trasversale addominis: (9) per ciascun lato, 20 ml di bupivacaina allo 0,25 % verranno iniettati nel mezzo della cresta iliaca e il margine costale nella linea midaxillare. L'ago di calibro 14 verrà inserito dalla pelle fino a quando non si avvertirà improvvisa riduzione della resistenza, corrispondente alla fascia obliqua esterna. Per garantire che l'ago non vada oltre il peritoneo, la laparoscopia verrà utilizzata per osservare la formazione di un rigonfiamento nella parte posteriore del muscolo addominis di Transversus.

Tecnica del blocco neurale autonomo paragastrico: (10) Il blocco neurale di omentum minore paragastrico verrà eseguito con un ago corto a 25 calibri attaccato a un'estensione del catetere venoso introdotto attraverso la porta a sinistra di 12 mm. L'ago verrà limitato durante la sua introduzione e il cappuccio verrà rimosso all'interno dell'addome usando un Grasper e tenuto sempre sotto visione diretta. L'infiltrazione di 20 ml di spessa bupivacaina allo 0,5% verrà eseguita a sei livelli nel tessuto grasso dell'area paragastrica con un'attenta aspirazione che precede l'infiltrazione del fluido. Dovrebbero essere garantite una corretta infiltrazione dell'omentum minore lungo il nervo vago e i rami distali nella giunzione esofagogastrica, allo stomaco prossimale, al mid-stomach e all'antro distale. Successivamente, l'area sovrastante l'arteria epatica sarà infiltrata. Infine, l'area sovrastante l'arteria gastrica sinistra sarà infiltrata nell'area paragastrica posterosuperior elevando la metà prossimale della manica dalla curvatura neo-gigante dello stomaco. Il cappuccio verrà quindi riapplicato sull'ago e l'assemblaggio verrà rimosso dalla cavità addominale.

Alla fine dell'intervento chirurgico, verrà eseguito l'estubazione sveglia, in una posizione semi-seduta. Quindi, il paziente verrà trasferito al PACU. In PACU, tutti i pazienti saranno valutati per la presenza e la gravità del dolore; Utilizzo della scala analogica visiva (VAS). I pazienti verranno prescritti la nalbuphina IV 0,15 mg/kg di boli del peso corporeo magro su base di 4-6 ore con un massimo di 20 mg se VAS> 3. Il controllo del dolore nel reparto sarà raggiunto con paracetamolo IV 1 g ogni 6 ore e ketorolac 30 mg ogni 12 ore. I valutatori di esito in Pacu e Ward saranno accecati dall'assegnazione dei gruppi di pazienti e dalla natura dello studio.

Misurazioni:

Verranno misurati i seguenti dati:

I- dati demografici:

Verranno registrati l'età del paziente (anni), il sesso, l'indice di massa corporea (BMI) (kg/m2) e le comorbilità.

Misurazioni emodinamiche:

• Creazione di impulsi (battito / min).
• Misurazione non invasiva della pressione arteriosa media (in MMHG) Tutti i parametri precedenti verranno continuamente monitorati e registrati prima dell'induzione dell'anestesia, prima delle prestazioni del blocco, 10 minuti dopo le prestazioni del blocco e a 1, 12 ore nel periodo postoperatorio II- Valutazione del dolore usando VAS a 4, 8, 12 e 24 ore dopo il post-operatorio. IV- Numero di pazienti che hanno bisogno di oppioidi a 4, 8 e 12 ore nel periodo postoperatorio v- nausea postoperatoria e vomito tempo per la prima dose di analgesia di salvata