Účinky systémového nebo doplňkového přidání tramadolu k lidokainu používanému pro IVRA u pacientů podstupujících operaci ruky

Do této studie byli zahrnuti pacienti I-II (n=60), u kterých byla plánována operace ruky (American Society of Anesthesiologists (ASA)). Pacienti s Raynaudovou chorobou, pacienti se srpkovitou anémií a ti, kteří užívali jakýkoli lék na alergii v anamnéze, byli vyloučeni. Pro studii byl získán souhlas etické komise a informovaný souhlas pacientů.

Podle počítačem vytvořeného randomizačního seznamu byli pacienti rozděleni do tří skupin, v každé bylo 20 subjektů. V první skupině, lidokain (LDC) + adjunkt tramadol (TRA), byla IVRA provedena s 3 mg/kg lidokainu (10% lidokain) plus 50 mg tramadolu, které byly podávány po naředění fyziologickým roztokem na 40 ml. Při provádění IVRA bylo do systémového oběhu současně podáno 30 ml fyziologického roztoku. Ve druhé skupině, lidokain (LDC) + systémový tramadol (SysTRA), byla IVRA provedena s 3 mg/kg lidokainu, který byl zředěn fyziologickým roztokem na 40 ml. Při provádění IVRA bylo do systémového oběhu současně podáváno 50 mg tramadolu naředěného fyziologickým roztokem na 30 ml. Ve třetí skupině (skupina LDC) byla IVRA provedena s 3 mg/kg lidokainu, který byl zředěn fyziologickým roztokem na 40 ml. Při provádění IVRA bylo do systémového oběhu současně podáno 30 ml fyziologického roztoku. Všechny roztoky byly připraveny rezidentními anesteziology, kteří byli vůči studii zaslepeni, za použití identických injektorů.

Pacienti dostali premedikaci 45 minut před operací intramuskulárně 0,07 mg/kg midazolamu a 0,01 mg/kg atropinu. Pro infuzi krystaloidů byly zavedeny dvě intravenózní kanyly, jedna do žíly na dorzální straně ruky, která by měla podstoupit operaci, a druhá do žíly na dorzální straně druhé ruky. Rameno, které mělo podstoupit operaci, bylo zvednuté na 2 minuty a ke kontrole průtoku krve byl použit Esmarchův obvaz. Dvojitý pneumatický turniket byl umístěn kolem horní části paže a proximální manžeta byla nafouknuta na 250 mmHg. Absence pulzu z radiální tepny v paži izolované z oběhu byla potvrzena vymizením vln pulzního oxymetru na ukazováčku téže ruky. Roztoky, které byly předem připraveny podle výše definovaných skupin, byly pacientům injikovány po dobu více než 90 s anesteziologem zaslepeným k obsahu léků.

Po injekci byla senzorická blokáda hodnocena každých 30 s až do zahájení operace testem špendlíkem s použitím jehly 22 gauge na oblasti stimulace radiálního, ulnárního a středního nervu na ruce a na přední ploše paže. Motorická funkce byla zkontrolována tak, že byl pacient požádán, aby přivedl zápěstí a prst do extenze a flexe, a byla zaznamenávána doba úplného motorického bloku, když byl spontánní pohyb nemožný. Doba, která uplynula od injekce studovaného léčiva do poskytnutí senzorického bloku ve všech stimulačních oblastech, byla zaznamenána jako čas začátku senzorického bloku. Podobně čas, který uplynul od injekce studovaného léku do dosažení úplného motorického bloku, byl zaznamenán jako čas nástupu motorického bloku. Po dosažení kompletní motorické a senzorické blokády byl distální turniket nafouknut na 250 mmHg, proximální turniket byl vypuštěn a byl zahájen chirurgický zákrok. Střední arteriální tlak (MAP), saturace kyslíkem (SpO2) a srdeční frekvence (HR) byly monitorovány během operace, před a po aplikaci turniketu a do vymizení anestezie po vyfouknutí turniketu.

Úroveň bolesti pacientů byla hodnocena pomocí 10 cm vizuální analogové škály (VAS; 0 = žádná bolest; 10 = velmi silná bolest). Skóre VAS bylo zaznamenáno před a po aplikaci turniketu a také v 5., 10., 15., 20., 30., 40. a 50. minutě během operace. Pokud měl pacient skóre VAS > 4 a bylo-li to nutné, byl podán fentanyl v dávce 1 μg/kg k analgezii a byla zaznamenána dávka a čas.

Turniket nebyl vyfouknut dříve než za 30 minut a nebyl nafouknut déle než 2 hodiny. Vyfukování turniketu po operaci bylo prováděno technikou periodického vyfukování. Byla zaznamenávána doba senzorického zotavení (doba, která uplynula od vyfouknutí turniketu do nejvyšší bolesti pociťované pacientem pomocí testu bodnutím špendlíkem prováděného každých 30 s ve všech oblastech stimulace). Rovněž byla zaznamenávána doba zotavení motorického bloku (čas, který uplynul od vyfouknutí škrtidla do spontánního pohybu prstů).

Pacienti byli sledováni na jednotce pooperační péče první 2 hodiny a poté 24 hodin na observační místnosti anesteziology, kteří byli vůči studii zaslepeni. V pooperační 1., 2., 4., 6., 12. a 24. hodině bylo provedeno monitorování MAP, HR, SpO2 a měření VAS. Pacientům s VAS skóre >4 bylo podáváno 75 mg sodné soli diklofenaku intramuskulární cestou. Potřeba analgezie byla zaznamenána jako trvání a dávka.

Pacienti byli sledováni pro intraoperační a pooperační komplikace. V případě hypotenze (systolický arteriální tlak < 90 mmHg nebo pokles o více než 50 mmHg od normální hodnoty) během operace bylo podáno 5 mg efedrinu intravenózně. V případě bradykardie (HR <50/min) bylo podáno 0,5 mg intravenózně atropinu. Intravenózně byly podány 4 mg ondansetronu na nevolnost a zvracení a kyslík byl dodáván přes obličejovou masku, když se SpO2 snížilo o více než 91 %.

Anesteziolog a chirurg, kteří byli zaslepeni k obsahu studovaného léku, hodnotili kvalitu anestezie na konci operace následovně: 4: výborná, pacient si nestěžuje; 3: dobrý, pacient si trochu stěžuje, není potřeba doplňková analgetika; 2: střední, pacient si stěžuje, potřeba doplňkového analgetika; 1: neúspěšné, nutnost celkové anestezie.

Pro statistickou analýzu byl použit Predictive Analytics Software (PASW) verze 18.0 pro Windows (SPSS Inc., Chicago, USA). Popisné statistiky byly vyjádřeny jako počet a procenta pro kategorické proměnné a jako průměr, směrodatná odchylka, medián, 25. percentil (Q1: první kvartil) a 75. percentil (Q3: třetí kvartil) pro numerické proměnné. U numerických proměnných byla provedena nezávislá vícenásobná skupinová srovnání Kruskal-Wallisovým testem pro data s normálním rozložením a t-testem pro data s normálním rozložením. Mann-Whitney U test s Bonferroniho korekcí byl použit pro podskupinovou analýzu nenormálně rozdělených numerických proměnných. Pro více skupinová srovnání kategoriálních proměnných byla použita statistika chí-kvadrát testu v případě, že předpoklad chí-kvadrát testu byl splněn, zatímco Fisherův exaktní test byl použit v případě, že předpoklad chí-kvadrát testu splněn nebyl. Hodnota p <0,05 byla považována za statisticky významnou.

Za předpokladu, že rozdíl ve skóre VAS v 5. minutě mezi dvěma chirurgickými technikami je 1 a očekávaná směrodatná odchylka pro dvě skupiny je 0,9, bylo odhadnuto zahrnutí 20 pacientů do skupin, u kterých se očekával nejmenší rozdíl. Hladina statistické významnosti byla vypočtena jako 0,015 kvůli přítomnosti 3 skupin a s predikcí, že bude provedena opakovaná analýza měření za předpokladu použití Bonferroniho korekce. Síla této studie byla s těmito výpočty 80 %.