Využití krevních biomarkerů pro časnou diagnostiku hepatocelulárního karcinomu (HCC) (GALAD)

HCC se vyskytuje v 70–95 % případů u pacientů s chronickým onemocněním jater, vzácně u „zdravých“ jater. Globálně je asi 80 % HCC spojeno s infekcí virem hepatitidy B (HBV) nebo virem hepatitidy C (HCV) a jejich geografické rozšíření úzce koreluje s jejich epidemiologií. Přibližně u 1/3 pacientů s jaterní cirhózou se dlouhodobě vyvine HCC, přičemž roční riziko se pohybuje v rozmezí 1%-8%.

Chronická virová hepatitida C (CHC) a chronická virová hepatitida B (CHB) spolu s cirhózou jater představují nejdůležitější rizikové faktory v západní a východní Evropě, a proto se u těchto pacientů doporučuje dlouhodobé sledování a prevence.

Včasná diagnostika HCC má proto prvořadý význam pro prodloužení celkového přežití. Dnes je pouze asi 30 % pacientů v Evropě diagnostikováno v rané fázi, kdy je možná kurativní léčba.

Pacienti s chronickým jaterním onemocněním v anamnéze jsou ohroženi rozvojem HCC a z tohoto důvodu by měli podstoupit screeningový program zaměřený na včasnou diagnostiku HCC. Asymptomatičtí pacienti, ale s familiární predispozicí na genetickém základě, musí být podle současných mezinárodních doporučení pravidelně sledováni.

V diagnostice a stagingu se využívá zobrazení (ultrasonografie, CT a MRI), biopsie s histologickým vyšetřením a měření krevního alfa-fetoproteinu. Současné nástroje pro screening/sledování však nejsou dokonalé.

Nejoblíbenější screeningové nástroje pro HCC jsou následující a provádějí se jednou za půl roku:

1. Ultrazvuk břicha: Ultrazvuk břicha je diagnostickým nástrojem první volby se senzitivitou 48 % (95 % CI: 34–62 %) a specificitou 97 % (95 % CI: 95–98 %), jak vyplývá z přísné systematický přehled 14 studií o 2524 případech.

2. Nádorové markery: Alfa-fetoprotein (α-FP) je specifický nádorový marker. Jeho diagnostická senzitivita HCC je 25-60 %, zatímco jeho specificita je 76-96 %. Hladina α-FP nad 400 ng/ml je silně diagnostická, ale přibližně dvě třetiny pacientů s HCC < 4 cm mají hladiny α-FP < 200 ng/ml a také přibližně 20 % HCC neprodukuje α-FP. Sacharidový řetězec a-FP je modifikován fukosyltransferázou během vývoje HCC za vzniku a-FP vázaného na lektin (a-FP-L3) (citlivost: 40-90 %; specificita: > 90 %). Poměr fukosylovaného a-FP k celkovému a-FP je vyjádřen jako a-FP-L3 %. Des-γ-karboxy-protrombin (DCP nebo PIVKA-II) je nezralý protrombin, postrádající karboxylaci na různých zbytcích glutamátu (senzitivita: 48-62 %; specificita: 81-98 %). α-FP-L3 a DCP se v Japonsku běžně používají již 20 let. Kombinované použití těchto markerů zvýšilo možnost časné detekce malých HCC. Protrombin se tvoří po γ-karboxylaci vitamín K-dependentních propeptidů. DCP je produkován v důsledku získaného posttranslačního defektu v sekvenci maligních buněk závislé na karboxyláze-vitamin K.

   Produkce DCP tedy není zvýšena u chronické hepatitidy nebo cirhózy, což z ní činí potenciální marker pro použití v diagnostice HCC. Měření DCP však nemá prognostickou hodnotu v případech deficitu vitaminu K nebo inhibice funkce vitaminu K (např. u jedinců na TAO s dikumaroly), protože jeho syntéza je také indukována nepřítomností vitaminu K, což způsobuje falešně pozitivní hodnoty. Z tohoto důvodu je DCP také známý jako PIVKA-II (protein indukovaný v nepřítomnosti vitaminu K). Bez ohledu na tato omezení mnoho studií prokázalo, že PIVKA-II má vysokou senzitivitu a specificitu ve srovnání s a-FP při odlišení HCC od jiných chronických jaterních onemocnění. Liebman a kol. prokázali, že PIVKA-II lze použít nejen jako velmi specifický marker pro HCC, ale také jako prognostický faktor pacientů s HCC. Senzitivita, specificita a poměr šancí v HCC <5 cm je 0,14-0,54, 0,95–0,99, a 6,86-29,7, respektive, s cut-off 40 mAU/ml a 0,07-0,56, 0,72-1 a 3,56-3 s cut-off 100 mAU/ml. Ve velké studii 270 pacientů s HCC, kteří měli všichni sérové ​​hladiny α-FP pod 20 ng/ml, kombinované použití biomarkerů α-FP-L3 a DCP detekovalo 49 % všech pacientů s HCC o velikosti menší než 2 cm. Kromě toho byla měření α-FP-L3 vysoce citlivou metodou před léčbou užitečnější pro diagnostiku a prognózu HCC než konvenční metodou. V nedávné době tyto tři markery (α-FP, α-FP-L3 a DCP) ukázaly senzitivitu a specificitu 85 % (n=304 pacientů s HCC oproti 403 kontrolám) v časné diagnostice HCC v německé kohortě.

3. Vyšetření druhé úrovně jsou CT a MRI: Užitečné při potvrzení diagnózy a stanovení stadia onemocnění za účelem nastavení správného terapeutického postupu.

"Biomarkery HCC a jejich klinický význam"

V ideálním případě by použití sérových biomarkerů s adekvátní senzitivitou a specificitou mohlo umožnit včasnou diagnostiku HCC tím, že se vyhneme sledování pomocí ultrasonografie. Řada sérových biomarkerů, jiných než α-fetoprotein (α-FP), byla zahrnuta do některých systémů skóre pro predikci HCC.

V současnosti však žádný z biomarkerů nebyl validován v klinických studiích fáze III a jsou používány v klinické praxi, s výjimkou α-FP a DCP (nebo PIVKAII), které jsou doporučeny japonskými doporučeními HCC. To lze vysvětlit vysokou heterogenitou biologie HCC, kde se na procesu tumorigeneze podílejí změny různých biochemických drah. Pacienti s HCC skutečně vykazují různé vzorce pozitivity na biomarkery HCC.

NÁVRH KLINICKÉ STUDIE Jak již bylo naznačeno, jedná se o retrospektivní a prospektivní observační studii, ve které budou biomarkery užitečné pro hodnocení možné progrese chronického onemocnění jater u HCC dávkovány dvěma skupinám, skupině „Případ“ a skupině „Kontrola“.

Potřeba identifikovat biomarkery užitečné pro predikci možného nástupu HCC u pacientů s chronickým onemocněním jater vyplývá ze skutečnosti, že:

1. U většiny pacientů je HCC zcela asymptomatická;
2. HCC mohou být symptomatické pouze tehdy, jsou-li velké;
3. Nádorový marker α-FP je specifický nádorový marker, ale jeho diagnostická citlivost je snížena a také asi 20 % HCC neprodukuje α-FP;
4. Ačkoli je α-FP diagnostikován a vyšetřován jako specifický a dobře zavedený nádorový marker, existuje naléhavá potřeba používat vysoce specifické biomarkery nové generace, které umožní ještě časnější a přesnější diagnostiku u rizikových pacientů;
5. Několik studií prokázalo, že α-FP-L3 a DCP jsou doplňkové a základní markery při časné detekci HCC;
6. Kombinované použití α-FP, α-FP-L3 a DCP s dohledem nad HCC by mohlo zvýšit šanci na detekci HCC v rané fázi;
7. Kombinované použití těchto tří markerů by poskytlo: Větší klinickou citlivost a účinnou prognostickou a prediktivní hodnotu pro časné rozpoznání HCC;
8. Skóre GALAD (a GALADUS) prokázalo účinnost těchto nových biomarkerů v programech prevence a sledování HCC zejména u pacientů s jaterní cirhózou téměř bez ohledu na etiologii.

Po podepsání informovaného souhlasu budou do studie zařazeni:

1. Pacienti nově diagnostikovaní s HCC (skupina případů)
2. Sledování pacientů s virovou, NASH a/nebo alkoholickou cirhózou, kteří provádějí programy prevence HCC na Gastroenterologickém oddělení I IRCCS „Saverio de Bellis“. (kontrolní skupina).

Studie potrvá dva roky a očekává se, že do každé skupiny bude zařazeno alespoň 30 pacientů.

Po zařazení a po 6 měsících při sledování bude pacientům z obou skupin odebrán vzorek krve, aby bylo možné pokračovat v dávkování biomarkerů.

Kontrolní skupina bude složena z pacientů, kteří budou kandidáty na sledování HCC, tedy z pacientů s jaterní cirhózou nebo chronickou hepatitidou jakékoli etiologie bez HCC pozorovanými na našem pracovišti.

Do této skupiny patří:

1. Nově zařazení pacienti, kteří budou testováni na α-FP, α-FP-L3% a DCP jako součást jejich pravidelného sledování;
2. Pacienti, kteří již dříve dali souhlas k uložení vzorku séra v Biobance a kteří schválili dávkování α-FP, α-FP-L3% a DCP.

Kontrolní pacienti budou muset podstoupit 6měsíční sledování po vyhodnocení skóre GALAD, aby se potvrdila nepřítomnost HCC. Tito pacienti by měli mít negativní vícefázové kontrastní CT, MRI nebo jaterní biopsii v době hodnocení skóre GALAD.

Případová skupina bude složena z pacientů s nově diagnostikovaným HCC v kontextu cirhózy nebo jakékoli jiné etiologie během stejného studijního období. Tato skupina bude zahrnovat:

1. Nově zařazení pacienti, kteří budou testováni na α-FP, α-FP-L3% a DCP jako součást jejich pravidelného sledování;
2. Pacienti, kteří již dříve dali souhlas k uložení vzorku séra v Biobance a kteří schválili dávkování α-FP, α-FP-L3% a DCP v době diagnózy nádoru.

Všichni pacienti podstupující léčbu warfarinem, antikoagulantem, budou vyloučeni, protože může zvýšit hladiny DCP v nepřítomnosti HCC a riskovat falešně pozitivní výsledky.

Vzhledem k tomu, že studie předpokládá sledování přijatých subjektů po dobu nejméně 6 měsíců, a proto se počítá s poměrně dlouhými dobami pro její dokončení, je možné, že někteří pacienti budou ztraceni a že se původní populace sníží. Z tohoto důvodu bude nábor probíhat po celou dobu studia.