Utilizzo di biomarcatori ematici per la diagnosi precoce del carcinoma epatocellulare (HCC) (GALAD)

L'HCC si verifica nel 70-95% dei casi in pazienti con malattia epatica cronica, raramente in un fegato "sano". A livello globale, circa l'80% degli HCC è associato all'infezione da virus dell'epatite B (HBV) o da virus dell'epatite C (HCV) e la loro distribuzione geografica è strettamente correlata alla loro epidemiologia. Circa 1/3 dei pazienti con cirrosi epatica svilupperà HCC a lungo termine, con un rischio annuo compreso tra l'1% e l'8%.

L'epatite virale cronica C (CHC) e l'epatite virale cronica B (CHB) insieme alla cirrosi epatica rappresentano rispettivamente i fattori di rischio più importanti nell'Europa occidentale e orientale e pertanto in questi pazienti si raccomanda una sorveglianza e una prevenzione prolungate.

Pertanto, la diagnosi precoce di HCC è di fondamentale importanza per prolungare la sopravvivenza globale. Oggi, solo il 30% circa dei pazienti in Europa viene diagnosticato in una fase precoce, dove sono possibili trattamenti curativi.

I pazienti con una storia di malattia epatica cronica sono a rischio di sviluppare HCC e per questo motivo dovrebbero essere sottoposti a un programma di screening finalizzato alla diagnosi precoce di HCC. I pazienti asintomatici ma con predisposizione familiare su base genetica, secondo le recenti linee guida internazionali, devono essere monitorati periodicamente.

La diagnostica per immagini (ecografia, TC e RM), la biopsia con esame istologico e le misurazioni dell'alfa-fetoproteina ematica sono utilizzate nella diagnostica e nella stadiazione. Tuttavia, gli attuali strumenti di screening/sorveglianza non sono perfetti.

Gli strumenti di screening più popolari per HCC sono i seguenti e vengono eseguiti su base semestrale:

1. Ecografia addominale: L'ecografia addominale è lo strumento diagnostico di prima scelta, con una sensibilità del 48% (95%CI:34-62%) e una specificità del 97% (95%CI:95-98%) come emerge da un rigoroso revisione sistematica di 14 studi su 2524 casi.

2. Marcatori tumorali: l'alfa-fetoproteina (α-FP) è un marcatore tumorale specifico. La sua sensibilità diagnostica dell'HCC è del 25-60% mentre la sua specificità è del 76-96%. Un livello di α-FP superiore a 400 ng/mL è fortemente diagnostico, ma circa due terzi dei pazienti con HCC <4 cm ha livelli di α-FP <200 ng/mL e inoltre circa il 20% degli HCC non produce α-FP. La catena di carboidrati di α-FP viene modificata dalla fucosiltransferasi durante lo sviluppo dell'HCC per dare origine a α-FP (α-FP-L3) legata alla lectina (sensibilità: 40-90%; specificità:> 90%). Il rapporto tra α-FP fucosilato e α-FP totale è espresso come α-FP-L3%. La des-γ-carbossi-protrombina (DCP o PIVKA-II) è una protrombina immatura, priva di carbossilazione a vari residui di glutammato (sensibilità: 48-62%; specificità: 81-98%). α-FP-L3 e DCP sono stati usati abitualmente per 20 anni in Giappone. L'uso combinato di questi marcatori ha aumentato la possibilità di diagnosi precoce di piccoli HCC. La protrombina si forma dopo la γ-carbossilazione dei propeptidi dipendenti dalla vitamina K. Il DCP è prodotto a causa di un difetto post-traduzionale acquisito nella sequenza carbossilasi-vitamina K-dipendente delle cellule maligne.

   Pertanto, la produzione di DCP non è aumentata nell'epatite cronica o nella cirrosi, rendendola un potenziale marker da utilizzare nella diagnosi di HCC. Tuttavia, la misurazione del DCP non ha valore prognostico nei casi di carenza di vitamina K o di inibizione della funzione della vitamina K (ad esempio nei soggetti in TAO con dicumaroli) poiché la sua sintesi è indotta anche dall'assenza di vitamina K che causa falsi valori positivi. Per questo motivo DCP è noto anche come PIVKA-II (proteina indotta in assenza di vitamina K). Nonostante queste limitazioni, molti studi hanno dimostrato che PIVKA-II ha un'elevata sensibilità e specificità rispetto all'α-FP nel differenziare l'HCC da altre malattie epatiche croniche. Liebmann et al. dimostrato che PIVKA-II può essere utilizzato non solo come marcatore molto specifico per l'HCC, ma anche come fattore prognostico dei pazienti con HCC. La sensibilità, specificità e odds ratio nell'HCC <5 cm è 0,14-0,54, 0,95-0,99, e 6,86-29,7, rispettivamente, con un cut-off di 40mAU/ml e 0,07-0,56, 0.72-1 e 3.56-3 con cut-off di 100mAU/ml. In un ampio studio su 270 pazienti con HCC che presentavano tutti livelli sierici di α-FP inferiori a 20 ng/mL, l'uso combinato dei biomarcatori α-FP-L3 e DCP ha rilevato il 49% di tutti i pazienti con HCC di dimensioni inferiori a 2 cm. Inoltre, le misurazioni di α-FP-L3 con il metodo altamente sensibile prima del trattamento erano più utili per la diagnosi e la prognosi dell'HCC rispetto al metodo convenzionale. Più recentemente, i tre marcatori (α-FP, α-FP-L3 e DCP) hanno mostrato una sensibilità e specificità dell'85% (n=304 pazienti con HCC rispetto a 403 controlli) nella diagnosi precoce di HCC in una coorte tedesca.

3. Le indagini di secondo livello sono la TC e la RM: utili per confermare la diagnosi e stadiare la malattia al fine di impostare il corretto iter terapeutico.

"Biomarcatori di HCC e loro significato clinico"

Idealmente, l'uso di biomarcatori sierici con adeguata sensibilità e specificità potrebbe consentire la diagnosi precoce di HCC evitando la sorveglianza con l'ecografia. Un certo numero di biomarcatori sierici, diversi dall'α-fetoproteina (α-FP) sono stati inclusi in alcuni sistemi di punteggio per la previsione dell'HCC.

Tuttavia, al momento, nessuno dei biomarcatori è stato convalidato negli studi clinici di fase III e viene utilizzato nella pratica clinica, ad eccezione di α-FP e DCP (o PIVKAII), che sono raccomandati dalle linee guida giapponesi per l'HCC. Ciò può essere spiegato dall'elevata eterogeneità della biologia dell'HCC, in cui le alterazioni di diversi percorsi biochimici sono coinvolte nel processo di tumorigenesi. Infatti, i pazienti con HCC mostrano vari modelli di positività per i biomarcatori di HCC.

DISEGNO DELLO STUDIO CLINICO Come precedentemente indicato, si tratta di uno studio osservazionale retrospettivo e prospettico in cui i biomarcatori utili per valutare la possibile progressione della malattia epatica cronica nell'HCC saranno dosati in due gruppi, un gruppo "Caso" e un gruppo "Controllo".

La necessità di identificare biomarcatori utili a predire la possibile insorgenza di HCC in pazienti con malattia epatica cronica nasce dal fatto che:

1. Per la maggior parte dei pazienti, l'HCC è completamente asintomatico;
2. Gli HCC possono essere sintomatici solo se di grandi dimensioni;
3. Il marcatore tumorale α-FP è un marcatore tumorale specifico ma la sua sensibilità diagnostica è ridotta e inoltre circa il 20% degli HCC non produce α-FP;
4. Sebbene l'α-FP venga diagnosticato e sottoposto a screening come marcatore tumorale specifico e consolidato, vi è un'urgente necessità di utilizzare biomarcatori altamente specifici e di nuova generazione per consentire una diagnosi ancora più precoce e più accurata nei pazienti a rischio;
5. Diversi studi hanno dimostrato che α-FP-L3 e DCP sono marcatori complementari ed essenziali nella diagnosi precoce dell'HCC;
6. L'uso combinato di α-FP, α-FP-L3 e DCP con la sorveglianza dell'HCC potrebbe aumentare la possibilità di rilevare l'HCC in una fase precoce;
7. L'uso combinato di questi tre marcatori fornirebbe: una maggiore sensibilità clinica e un efficace valore prognostico e predittivo per il riconoscimento precoce dell'HCC;
8. Il punteggio GALAD (e GALADUS) ha dimostrato l'efficacia di questi nuovi biomarcatori nei programmi di prevenzione e sorveglianza dell'HCC, specialmente nei pazienti con cirrosi epatica quasi indipendentemente dall'eziologia.

Saranno arruolati nello studio, previa sottoscrizione del consenso informato:

1. Pazienti con nuova diagnosi di HCC (Gruppo di casi)
2. Pazienti in follow-up con cirrosi virale, NASH e/o alcolica che svolgono programmi di prevenzione dell'HCC presso il Dipartimento di Gastroenterologia I dell'IRCCS "Saverio de Bellis". (gruppo di controllo).

Lo studio durerà due anni e si prevede l'arruolamento di almeno 30 pazienti per ciascun gruppo.

Al momento dell'arruolamento e dopo 6 mesi, al follow-up, ai pazienti appartenenti ad entrambi i gruppi verrà prelevato un campione di sangue per procedere al dosaggio dei biomarcatori.

Il gruppo di controllo sarà composto da pazienti che saranno candidati per la sorveglianza dell'HCC, cioè quelli con cirrosi epatica o epatite cronica di qualsiasi eziologia senza HCC visto presso la nostra istituzione.

Fanno parte di questo gruppo:

1. Pazienti appena arruolati e che saranno testati per α-FP, α-FP-L3% e DCP come parte del loro regolare follow-up;
2. Pazienti che avevano precedentemente dato il consenso alla conservazione di un campione di siero in Biobanca e che avevano autorizzato il dosaggio di α-FP, α-FP-L3% e DCP.

I pazienti di controllo dovranno sottoporsi a un follow-up di 6 mesi dopo la valutazione del punteggio GALAD per confermare l'assenza di HCC. Questi pazienti devono avere una TC multifasica con mezzo di contrasto, una risonanza magnetica o una biopsia epatica negativa al momento della valutazione del punteggio GALAD.

Il gruppo di casi sarà composto da pazienti con HCC di nuova diagnosi nel contesto della cirrosi o di qualsiasi altra eziologia durante lo stesso periodo di studio. Questo gruppo includerà:

1. Pazienti appena arruolati e che saranno testati per α-FP, α-FP-L3% e DCP come parte del loro regolare follow-up;
2. Pazienti che avevano precedentemente dato il consenso alla conservazione di un campione di siero in Biobanca e che avevano autorizzato il dosaggio di α-FP, α-FP-L3% e DCP al momento della diagnosi tumorale.

Eventuali pazienti in terapia con Warfarin, un anticoagulante, saranno esclusi in quanto può aumentare i livelli di DCP in assenza di HCC, rischiando di dare falsi positivi.

Considerato che lo studio prevede un follow-up di almeno 6 mesi dei soggetti reclutati e quindi si prevedono tempi piuttosto lunghi per il suo completamento, è ipotizzabile che alcuni pazienti andranno perduti e che la popolazione iniziale diminuirà. Per questo motivo, il reclutamento procederà durante tutto lo studio.