High Flow næsekanyle versus ikke-invasiv ventilation til forebyggelse af eskalering til invasiv mekanisk ventilation hos patienter med akut hypoxæmisk respirationssvigt

Iltbehandling er førstelinjebehandlingen til behandling af akut respirationssvigt (ARF). Forskellige ilttilførselsanordninger er blevet tilgængelige i løbet af de seneste årtier, enten lavstrømssystemer (næsekanyle, simpel ansigtsmaske, ikke-genåndende reservoirmaske) eller højstrømssystemer (Venturi-maske). Valget af en specifik enhed til behandling af ARF er baseret på sværhedsgraden af ​​hypoxæmi, de underliggende mekanismer, patientens vejrtrækningsmønster og tolerance.

Kritisk syge patienter har ofte brug for højflow-anordninger for at opfylde deres iltbehov. Takypnøiske patienter med ARF har en maksimal inspiratorisk flowhastighed, der normalt er høj og ofte overstiger iltflowet leveret af de traditionelle oxygenapparater. Ved brug af konventionelle enheder er iltflowet begrænset til højst 15 l/min. I mellemtiden varierer det nødvendige inspiratoriske flow for patienter med respirationssvigt meget i området fra 30 til 120 l/min. Forskellen mellem patientens inspiratoriske flow og det leverede flow er stor med konventionelle iltapparater, der fører til ubehag for patienten. I øvrigt; høj åndedrætsfrekvens kan generere betydelig indtrængning af rumluft i masken og fortynding af den indåndede ilt med en utilstrækkelig iltkoncentration. Den suboptimale befugtning af den inhalerede oxygen leveret af standard boblebefugtere og den begrænsede og ukendte inspiratoriske oxygenfraktion (FIO2) levering er yderligere ulemper ved disse enheder.

Siden 90'erne er non-invasiv ventilation (NIV) i vid udstrækning blevet brugt med et stærkt evidensniveau i kardiogent lungeødem og kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) eksacerbation. NIV forbedrer gasudveksling og reducerer inspiratorisk indsats gennem positivt tryk. God tolerance over for NIV er dog nogle gange vanskelig at opnå på grund af hyppige utætheder omkring masken, hvilket muligvis fører til patient-ventilator asynkron og endda til intubation. Det kan have andre skadelige virkninger såsom forsinket intubation ved at maskere tegn på åndedrætsbesvær eller barotraume af det høje tidalvolumen, der potentielt kan genereres under positivt tryk.

For at sikre gode resultater er en passende grænseflade vigtigere end ventilationstilstanden. Oronasale masker, næsemasker og hætter bruges mest til NIV. Oronasale masker prøves normalt først, fordi de sikrer virkningerne af NIV bedre end andre grænseflader. Desværre er det ikke behageligt, og mange patienter har svært ved at tolerere det. Det er også forbundet med en relativt høj forekomst af luftlækage. Desuden kan hudlæsioner ved næsen forårsaget af langvarig brug af denne enhed resultere i hyppige behandlingsafbrydelser og seponering.

High-flow nasal oxygenterapi (HFNO) er et innovativt high-flow system, der giver mulighed for at levere op til 60 liter/min opvarmet og fuldt befugtet gas med en FIO2 på mellem 21 % og 100 % [.

• HFNO leveringssystemer: vigtigste tekniske egenskaber: - Administrationen af ​​HFNO kræver følgende: højtrykskilder af ilt og luft, en luft-ilt blender eller et high-flow 'Venturi' system (som tillader levering af en nøjagtig FIO2 mellem 21 % og 100 %), et befugtnings- og opvarmningssystem til at konditionere gassen til optimal temperatur (37 ºC) og fugtighed (44 mg H2O/liter), et sterilt vandreservoir, et ikke-kondenserende kredsløb og en grænseflade . De to mest markedsførte HFNO-systemer er Precision Flow fra Vapotherm og Optiflow fra Fisher & Pykel Healthcare Ltd.

• Fysiologiske effekter af HFNC: - Gas fra en luft/ilt blender, der kan generere et samlet flow på op til 60 L/min, opvarmes og befugtes med en aktiv befugter og leveres efterfølgende gennem et opvarmet kredsløb. Høj strømning af tilstrækkeligt opvarmet og befugtet gas anses for at have en række fysiologiske virkninger

  1. Udvaskning af nasopharyngeal dødrum: Udvaskning af øvre luftvejs dødrum fra tilførsel af en stor mængde ilt kan forbedre effektiviteten af ​​ventilation og forbedre ilttilførsel. HFNC er den eneste ikke-invasive åndedrætsstøtte, der ikke øger dead space. Med en iltmaske, især ved lavt flow, genåndes kuldioxid.
  2. Opvarmning og befugtning af sekreter: Opvarmning af indåndet ilt og opvarmning til kernetemperatur er mere effektivt ved høje flowhastigheder (typisk >40 L/minut) end lave flowhastigheder. Således er HFNC bedre til at opvarme og befugte indåndet ilt end konventionelle højstrømssystemer såsom Venturi-masker eller nonrebreathers (gennemstrømningshastighed typisk 10 til 15 l/minut) eller lavstrømssystemer (flowhastigheder typisk
  3. Kontinuerlig positivt luftvejstryk (CPAP) effekt: Adskillige undersøgelser hos voksne har vist, at i lighed med spædbørn og nyfødte øger HFNC det nasopharyngeale luftvejstryk, der topper ved slutningen af ​​eksspirationen (dvs. "PEEP-effekt"). Denne "PEEP-effekt" kan potentielt aflaste auto-PEEP, mindske vejrtrækningsarbejdet og forbedre iltningen hos patienter med alveolære fyldningssygdomme såsom kongestiv hjertesvigt eller akut respiratorisk distress syndrom (ARDS). Når flowet øges, øges nasopharyngealt tryk (dvs. en dosiseffekt). CPAP-effekten er størst med lukket mund. Generelt giver hver stigning på 10 l/minut af flow ca. 0,7 cm H2O luftvejstryk, når munden er lukket, og 0,35 cm H2O, når munden er åben.
  4. Små bøjelige næsestifter: HFNC-næsestifter er generelt bløde og bøjelige. Følgelig har adskillige undersøgelser rapporteret forbedret patientkomfort med HFNC sammenlignet med konventionel lavflow-ilt leveret gennem næsekanylen eller højflow-ilt leveret gennem en ansigtsmaske.
  5. Høje flowhastigheder: Høje flowhastigheder resulterer i minimal indtrængning af rumluft, når HFNC bruges; dette resulterer i mere nøjagtig levering af ilt. Patienter i åndedrætsbesvær genererer høje inspiratoriske flowhastigheder, der overstiger flowhastighederne for standard oxygenudstyr, hvilket resulterer i indtrængning af rumluft og en reduktion i leveringen af ​​sættet FIO2. Flowhastigheden i HFNC overstiger generelt patientens, hvilket medfører meget lidt rumluft og resulterer i en FIO2, der leveres mere pålideligt. Høje strømningshastigheder har også vist sig at resultere i et forbedret vejrtrækningsmønster ved at øge tidalvolumen og faldende respirationsfrekvens.
  6. Reduktion af vejrtrækningsarbejde: HFNO-systemet kan reducere energibehovet (metabolisk arbejde) i forbindelse med gaskonditionering betydeligt. Ved at give høje gasstrømme reducerer HFNO modstanden i de øvre luftveje og reducerer derefter den resistive vejrtrækningsindsats.