Mechanismen und Ergebnisse der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

Studienprobe Phase I: Retrospektive Big-Data-Studie Zur Bewertung der Auswirkungen des 7. Oktobers werden Daten aus den CHS-Datenbanken verwendet, um die Auswirkungen des 7. Oktobers auf die psychische Gesundheit der Eltern sowie auf die psychische und körperliche Gesundheit der Kinder zu bewerten. Die allgemeine Bevölkerung von Kindern im Alter von 0 bis 18 Jahren und deren Eltern wird über einen Zeitraum von einem Jahr (2000 - 2024) untersucht. Zur Bewertung der Abbruchraten von Psychotherapien werden Daten aus den Datenbanken der Clalit Health Services (CHS) in ähnlicher Weise verwendet. Die Daten umfassen Informationen zu Psychotherapien von Kindern und Jugendlichen (6-18) von 2015 bis 2024 sowie deren Bezugspersonen. Kinder und Jugendliche werden basierend auf ihrem Alter in zwei Gruppen eingeteilt (6-11 und 12-18). Zu den Einschlusskriterien zählen Kinder und Jugendliche, die an ambulanter Psychotherapie in den CHS-Datenbanken teilgenommen haben. Teilnehmer werden ausgeschlossen, falls während der Psychotherapie ein psychischer oder körperlicher Krankenhausaufenthalt erfolgt.<\/p>

Phase II: Prospektive Untersuchung laufender Psychotherapien Diese Phase untersucht mögliche Prädiktoren vor und während der Behandlung für das Ergebnis und den Abbruch von Psychotherapien bei Jugendlichen. Die Phase umfasst drei Teilnehmergruppen: Patienten (Jugendliche im Alter von 11-18 Jahren), deren Bezugspersonen und Therapeuten in der Kinder- und Jugendklinik des Shalvata Mental Health Center (MHC). Einschlusskriterien für Patienten und Bezugspersonen sind die Teilnahme an Psychotherapie in der Kriseninterventionseinheit des Shalvata MHC. Einschlusskriterien für Therapeuten sind: (1) eine berufliche Lizenz zur Ausübung von Psychotherapie, (2) Durchführung von Psychotherapie in der Kinder- und Jugendklinik des Shalvata MHC. Patienten und Bezugspersonen werden ausgeschlossen, falls sie nicht in der Lage oder nicht bereit sind, eine informierte Einwilligung zu unterzeichnen, oder falls ein unmittelbares Risiko besteht, wie vom behandelnden Arzt bewertet.<\/p>

Verfahren Phase I: Retrospektive Datenphase Zur Bewertung nationaler Trends in der Kindergesundheit seit dem 7. Oktober wird die anonymisierte Datenbank von Clalit genutzt. Daten werden gemäß dem Studienprotokoll aus den Datenbanken abgerufen. Der Datenzeitraum erstreckt sich von 2015 bis 2024. Zur Untersuchung der Abbruchraten bei Kindern und Jugendlichen und zur Erforschung möglicher Prädiktoren vor der Behandlung werden Daten aus den elektronischen Gesundheitsakten der Clalit Health Services extrahiert.<\/p>

Validierungsprozess Dies ist die erste Studie, die Psychotherapiedaten aus den elektronischen Gesundheitsakten der Clalit Health Services (CHS-Datenbank) nutzt. Daher muss vor der Durchführung von Data Mining für die spezifischen Forschungsfragen zunächst ein Prozess zur Sicherstellung der Validität und Reliabilität durchlaufen werden. Dies beinhaltet den Abgleich der rohen, patientenidentifizierten Daten, die aus dem Krankenhaussystem exportiert wurden, mit anonymisierten Daten aus der CHS-Datenbank. Das Forschungsteam arbeitet mit dem Forschungsraum der CHS-Datenbank und der Recheneinheit des Shalvata Mental Health Center zusammen. Nur die Hauptforscher und das Team des Forschungsraums werden während der Reliabilitätsphase mit rohen, patientenidentifizierten Daten konfrontiert. Nach dieser Reliabilitätsstufe werden alle Daten gemäß der regulären Verfahrensweise des Forschungsraums anonymisiert und nicht identifizierbar gemacht. Anschließend wird das Forschungsteam nur die nicht identifizierbaren Daten für die folgende Analyse verwenden. Die exportierten Maße werden im Abschnitt Maße (Maße Phase 1) erläutert.<\/p>

Phase II: Prospektive Untersuchung laufender Psychotherapien Zur Erforschung möglicher Prädiktoren vor und während der Behandlung für das Ergebnis und den Abbruch von Psychotherapien bei Jugendlichen. Teilnehmer werden aus der Kinder- und Jugendklinik des Shalvata MHC rekrutiert. Patienten durchlaufen eine zweisitzige Aufnahme mit dem zugewiesenen Therapeuten, der auch die Psychotherapie durchführt. Nach der ersten Sitzung werden die Teilnehmer über die Studie informiert und gebeten, eine informierte Einwilligung zu unterzeichnen. Kindern und Jugendlichen unter 16 Jahren wird eine Zustimmungserklärung gegeben. Patienten und Bezugspersonen wird versichert, dass die Entscheidung, nicht an der Forschung teilzunehmen oder ihre Teilnahme zu beenden, keine Auswirkungen auf ihre erhaltene Behandlung hat. Nach Zustimmung zur Teilnahme werden Patienten, Therapeuten und Bezugspersonen hinsichtlich Variablen vor der Behandlung sowie Faktoren während der Therapie (Allianz, Ergebnis- und Prozesserwartungen) bewertet. Informationen über die Symptome der Patienten werden von Kindern und Bezugspersonen gesammelt. Falls nach ihrer Teilnahme an der Studie Belastungen auftreten, werden die Teilnehmer angeleitet, ihre Therapeuten oder anderes Personal der Einheit zu informieren und zu kontaktieren. Bewertungen werden fünfmal während der Therapie durchgeführt: zu Beginn in Woche 1, am Ende der Wochen 4 und nach der letzten Sitzung (Woche 7). Selbstberichtsfragebögen werden über Qualtrics verteilt.<\/p>

Verfahren zur elterlichen Einwilligung:<\/p>

Wir beantragen eine Sondergenehmigung, damit ein Elternteil das Einwilligungsformular unterzeichnen darf, wenn nur ein Elternteil an der Aufnahmesitzung mit dem Kind teilnimmt (in Fällen, in denen die Eltern verheiratet sind). In solchen Fällen ist es üblich, den anwesenden Elternteil zu bitten, den nicht anwesenden Elternteil über die Teilnahme ihres Kindes an der Studie zu informieren. Wenn der anwesende Elternteil sich aus irgendeinem Grund weigert, den anderen Elternteil zu benachrichtigen, werden wir ihn informieren, dass das Forschungsteam den anderen Elternteil direkt per Telefon kontaktieren wird, um die Teilnahme des Kindes an der Studie mitzuteilen.<\/p>

Bei geschiedenen Eltern wird der anwesende Elternteil während der Sitzung das Einwilligungsformular unterzeichnen. Innerhalb von 3-5 Tagen werden wir den nicht anwesenden Elternteil telefonisch kontaktieren. Der Forscher wird den Namen des nicht anwesenden Elternteils im Einwilligungsformular vermerken und notieren, dass die Einwilligung aus der Ferne eingeholt wurde. Das Kind wird erst an der Studie teilnehmen, nachdem der zweite Elternteil seine Zustimmung gegeben hat.<\/p>

Für geschiedene Eltern wird eine spezielle Tabelle verwendet, um den Prozess der Kontaktaufnahme mit dem zweiten Elternteil zu dokumentieren. Der für die Kontaktaufnahme verantwortliche Forscher wird die Tabelle unterzeichnen, um zu bestätigen, dass der Prozess abgeschlossen wurde.<\/p>

Maße und Datenfelder Phase I: Retrospektive Datenphase<\/p>

Die folgenden Datenfelder werden untersucht:<\/p>

Demografische Variablen (sowohl Eltern als auch Kinder): Alter, Geschlecht, Sektor, sozioökonomischer Status-Score, Bezirk, Wohnort, Sterbedatum des Patienten, falls vorhanden.<\/p>

Psychische Gesundheitsvariablen (sowohl Eltern als auch Kinder): Diagnose, Alter bei Diagnose, Beginn- und Enddatum der Psychotherapie, Terminausfall-Daten der Psychotherapie, Grund für das Ende der Psychotherapie (falls verfügbar), Medikamentenkauf, Besuche bei Psychiatern und Daten, Besuche bei psychotherapeutischen Sitzungen und Daten, Besuche bei paramedizinischen Diensten und Daten (Ergotherapie, Logopädie), Berufsart, Besuche in der psychiatrischen Notaufnahme, Aufnahmedatum in psychiatrische Behandlung, Grund für psychiatrische Aufnahme.<\/p>

Allgemeine Gesundheitsvariablen (sowohl Eltern als auch Kinder): Diagnose, Alter bei Diagnose, Medikamentenkauf, Arztbesuche und Daten, Berufsart, Besuche in der Notaufnahme, Aufnahmedatum, Aufnahmegrund, Charlson-Gesamtpunktzahl, Besuche bei verwandten Gesundheitsberufen.<\/p>

In der Datenphase werden Teilnehmer als Abbrecher betrachtet, wenn sie die Therapie nicht fortsetzen (Warnick et al., 2012). Konkret bei mindestens drei versäumten Sitzungen, mit mindestens zwei Sitzungen davor und nicht mehr als zwei Sitzungen danach (z.B. mögliche Beendigung und Abschied) ihrer Nichtteilnahme. Wenn Therapeuten danach nicht weiter in der Klinik gearbeitet haben, werden Patienten nicht als Abbrecher betrachtet (mögliche Kündigung durch den Therapeuten).<\/p>

Phase II: Prospektive Untersuchung laufender Psychotherapien Die folgenden Maße werden verwendet, um Prädiktoren für das Ergebnis und den Abbruch von Psychotherapien zu bewerten.<\/p>

Demografie. Alter, Geschlecht, Sektor, Wohnort, Anzahl der Kinder, Bildung, Beruf, Familienstand, Überweisungsquelle, Teilnahme an Einzelpsychotherapie sowie psychische und allgemeine Gesundheitsdiagnosen werden erfasst.<\/p>

Die Pediatric Symptom Checklist-17 (PSC-17; Jellinek et al., 1986): ist eine 17-Punkte-Selbstberichtsskala zur Bewertung von internalisierenden, externalisierenden und Aufmerksamkeitsproblemen bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 4 bis 16 Jahren. Eltern oder Bezugspersonen füllen die Checkliste aus, indem sie angeben, ob jedes Item für ihr Kind "nie", "manchmal" oder "oft" zutrifft. Eine parallele Version wird von Kindern und Jugendlichen ausgefüllt (PSC-17-Y). Die PSC wurde 2012 von Carmit Frisch und Professorin Sara Rosenblum ins Hebräische übersetzt. Es gibt eine Validierungsstudie der 17-Punkte-Version auf Hebräisch, die eine hohe Reliabilität zeigt mit Cronbachs α: 0,92 für den Gesamtscore, 0,87 für internalisierende, 0,86 für externalisierende und 0,84 für die Aufmerksamkeitsprobleme-Subskalen (Iris et al., 2023).<\/p>

Das DSM-5 Level 2 Measure-Somatic Symptom-Parent/Guardian (Kroenke et al., 2002). Somatische Symptome werden mit einer 15-Punkte-Skala zur Schwere somatischer Symptome (PHQ-15) aus dem Patient Health Questionnaire bewertet. Das Maß wird vom Elternteil ausgefüllt und jedes Item fragt den Elternteil, die Schwere der somatischen Symptome des Kindes (Alter 6-17) in den letzten 7 Tagen zu bewerten. Jedes Item im PHQ-15 wird auf einer 3-Punkte-Skala bewertet (0=überhaupt nicht belastet; 1=ein wenig belastet; 2= stark belastet). PHQ-15 wurde in mehrere Sprachen übersetzt und zuvor in Israel verwendet (Abu-Kaf et al., 2019). Die bisherige interne Konsistenz wurde mit Cronbachs α=0,80 berichtet (Kroenke et al., 2002).<\/p>

Hopkins Symptoms Checklist-11 (HSCL-11; Lutz et al., 2006). Die HSCL-11 ist eine Kurzform der überarbeiteten 90-Punkte-Symptom-Checkliste (Derogatis, 1992). Sie enthält 11 Items, die Teilnehmer auf einer 4-Punkte-Likert-Skala bewerten. Sie zielt darauf ab, symptomatische Belastung einschließlich ängstlicher und depressiver Symptome zu bewerten. Die HSCL-11 wurde weltweit weit verbreitet verwendet und zeigte zuvor eine hohe Reliabilität in ihrer hebräischen Version mit Cronbachs α=0,96 (Tzur Bitan et al., 2018).<\/p>

Das Working Alliance Inventory-Short Revised (WAI-SR; Hatcher & Gillaspy, 2006). WAI-SR ist ein Selbstberichtsfragebogen zur Bewertung der Qualität der therapeutischen Beziehung und der Übereinstimmung über Ziele während der Therapie. Bewertungen werden sowohl aus der Perspektive des Patienten, des Elternteils als auch des Therapeuten vorgenommen. Die Skala wurde zuvor bei Kindern und Jugendlichen (Alter 11-17) verwendet und ist in dieser Altersgruppe üblich (Van Benthem et al., 2020). Frühere Forschung hat auch die WAI-Messung verwendet, um die Allianz zwischen Bezugsperson und Therapeut zu bewerten (Loos et al., 2020). Sie besteht aus 12 Items, die auf einer 5-Punkte-Likert-Skala bewertet werden. Darüber hinaus zeigte frühere Forschung zur therapeutischen Allianz bei Jugendlichen eine hohe interne Konsistenz (Cronbachs Alpha=0,91) (Van Benthem et al., 2023).<\/p>

Credibility/Expectancy Questionnaire (CEQ; Devilly & Borkovec, 2000). CEQ ist ein Selbstberichtsfragebogen zur Untersuchung der Glaubwürdigkeit der Behandlung sowie der Erwartungen an das Ergebnis. Er besteht aus 6 Items, die auf einer 9-Punkte- (für Fragen 1,2,3,5) oder 11-Punkte-Likert-Skala (für Fragen 4 und 6) bewertet werden. CEQ wurde zuvor für Eltern von Patienten untersucht und erwies sich als zuverlässiges Maß (CEQ-P) (Nock et al., 2007). Der Fragebogen wurde auch zuvor mit Jugendlichen verwendet und zeigte eine gute interne Konsistenz (Cronbachs α=0,79-0,90) (Bäumer et al., 2022). In der aktuellen Studie wird CEQ von Eltern, Patienten und Therapeuten ausgefüllt.<\/p>

Expectations of the Active Process in Psychotherapy Scale (EAPPS; Tzur Bitan et al., 2018). EAPPS ist ein 32-Punkte-Selbstberichtsfragebogen zur Bewertung der Erwartungen an den aktiven Prozess, von dem angenommen wird, dass er Veränderungen im psychotherapeutischen Prozess bewirkt. Er besteht aus sieben Faktoren: (1) positive Therapeut-Klient-Beziehungen, (2) verbale Verarbeitung von Therapeut-Klient-Beziehungen, (3) Erforschung nicht ausgedrückter Inhalte, (4) die Fähigkeit, sensible Inhalte offen und sicher zu teilen, (5) Bearbeitung spezifischer emotionaler Probleme, (6) Therapie fördert Resilienz, (7) Bereitstellung von Werkzeugen für kognitive Kontrolle. EAPPS wird nur von Eltern und Therapeuten ausgefüllt. Die Skala wies eine zufriedenstellende interne Konsistenz mit Cronbachs α zwischen 0,66 und 0,85 auf (Tzur Bitan & Abayed, 2020).<\/p>

Exposition gegenüber traumatischen Ereignissen (Feingold et al., 2024). Eltern werden gebeten, ihr eigenes und das Ausmaß der Exposition ihrer Kinder gegenüber traumatischen Ereignissen während des Krieges zu beschreiben. Sie verwenden neun Selbstberichtsitems bestehend aus 5-Punkte-Likert-Skalen-Fragen, um ihre Exposition gegenüber verschiedenen Aspekten des Krieges anzugeben: Anwesenheit während eines terroristischen Angriffs, Erleben des Todes oder der Entführung einer nahestehenden Person, Erleiden kriegsbedingter Verletzungen, Kenntnis von jemandem, der aufgrund von Kriegsereignissen verletzt wurde, Erleben von Raketenalarmsirenen, persönliche oder enge familiäre Beteiligung am Militär- oder Zivildienst in Kampfzonen sowie Exposition gegenüber Videos, Bildern und schriftlichen Berichten über den Angriff vom 7. Oktober über soziale Medien. Eltern werden gebeten, mit Ja/Nein-Fragen anzugeben, ob ihr Kind diesen Ereignissen ebenfalls ausgesetzt war.<\/p>

Abbruch-Fragebogen Therapeuten wird eine einzelne Frage zu ihrer Erwartung bezüglich der Möglichkeit eines Therapieabbruchs ihres Patienten gestellt. Die Bewertung erfolgt auf einer 7-Punkte-Likert-Skala. Falls der Therapeut über einen Abbruch nach Beginn der Behandlung berichtet, wird er nach den Motiven für die Beendigung der Behandlung gefragt. Zuerst werden Therapeuten in einer Multiple-Choice-Frage nach den Gründen gefragt, die aus ihrer Sicht und aus der Perspektive des Patienten und der Bezugsperson zu einem vorzeitigen Abbruch führten. Dann werden Fragen gestellt, um zu untersuchen, ob die Entscheidung zur Beendigung der Behandlung einseitig getroffen wurde.<\/p>

Die Verteilung der Messungen über Phase III ist im Anhang dargestellt.<\/p>

Statistische Strategie Für die retrospektive Datenanalysephase, die darauf abzielt, die prädiktive Rolle von Variablen vor der Behandlung bei Kindern und Eltern (wie im Abschnitt Maße erläutert) auf den Therapieabbruch zu untersuchen, werden univariate und multivariate logistische Regressionen durchgeführt. Ähnliche Modelle werden verwendet, um die Odds Ratios für die Entwicklung einer psychischen Erkrankung oder das Auftreten anderer Anzeichen einer Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustands von Kindern (wie Besuche in der psychiatrischen Notaufnahme, Verschreibungen psychiatrischer Medikamente, neue Diagnosen usw.) zu untersuchen. Die Analysen nutzen Kaplan-Meier-Überlebensanalysen und Cox-Regressionen. Zur Untersuchung der Rolle der Übereinstimmung zwischen Patient-Bezugsperson, Patient-Therapeut und Bezugsperson-Therapeut in Allianz und Erwartungen auf die Wahrscheinlichkeit von Abbruch und Ergebnis (prospektive Phase) wird mehrstufige Strukturgleichungsmodellierung (MSEM) verwendet (Preacher et al., 2010), um der geschachtelten Datenstruktur Rechnung zu tragen (geschachtelte Daten innerhalb von Dyaden, geschachtelt innerhalb von Therapeuten). MSEM-Analyse wird im Programm Mplus 8.4 durchgeführt (Muthén & Muthén, 1998-2017). Ein überwachter maschineller Lernansatz wird durchgeführt, um das integrative Modell von Faktoren vor und während der Behandlung kombiniert zu bewerten. Der analytische Plan umfasst folgende Schritte: a priori Stichprobengrößenabschätzung sowohl für das Training als auch für die Validierung von Modellen, Berichterstattung über Vorverarbeitungsentscheidungen, Entwicklung einer Trainingsstichprobe und externe Kreuzvalidierung (Delgadillo, 2021). Modelltraining wird in R Version 4.1.1 unter Verwendung der Pakete caret v6.0-90 und caretEnsemble v2.0.1 durchgeführt (Bennemann et al., 2022).<\/p>