非心臓炎症における血小板反応性 前向き観察単一施設研究。

バックグラウンド

炎症と血小板

心血管疾患 (CVD) は、世界中の主な死因です。 具体的には、急性心筋梗塞 (AMI) と急性虚血性脳卒中は、罹患率と死亡率の一般的な原因であり、かなりの医療費の原因となっています。急性イベントの原因となる炎症は、まだ完全には説明されていません。 血小板は、AMI および脳卒中におけるアテローム形成と急性血栓形成の両方の病態生理学において重要な役割を果たすことが明らかになりました。 具体的には、血小板活性化は、これらの状態における局所血管炎症反応の開始と増幅の不可欠な要素です.2 定期的な抗血小板療法が、冠動脈アテローム患者、特に冠動脈内ステントで治療された患者の治療の主力となっているのはこのためです.3

抗血小板薬に対する個人間および個人内変動の証拠：動的反応性

しかし、私たちのグループや他のグループの以前の研究は、アスピリンと P2Y12 阻害剤の両方に対する個人の反応が特異であることを示しており、一部の個人はアスピリンだけでなく、クロピドグレル、プラスグレル、チカグレロルにも比較的耐性がある可能性があります.4 具体的には、治療血小板反応性が高い冠動脈ステント用の P2Y12 阻害剤を使用している患者は、ステント血栓症のリスクが高く、個別の治療法を使用して個々の反応を修正できることを以前に示しました。アスピリンと P2Y12 阻害剤の両方に対する反応は動的です.7 したがって、薬物溶出ステントを使用している患者でクロピドグレルを中止した後、アデノシン二リン酸 (ADP) 反応のリバウンドがあります.8,9 アスピリン反応に関しては、アラキドン酸刺激に対する反応は個人差があり 10、P2Y12 阻害剤と何らかの相互作用があり 11、AA 誘導にはシクロオキシゲナーゼ依存性経路と非依存性経路があるように思われることを報告しました。血小板活性。 私たちの以前のデータはまた、最も一般的に患者の近くで使用されるVerifyNow血小板検査が、クロピドグレルに対する患者の反応を過大評価していることを示唆しています.12

WEST グループ: 血小板プライミングと反応性の新規評価 - 個々の血栓リスクのバイオマーカー?

ウェスト博士が率いる研究グループは、(a) 液滴マイクロフルイディクスを使用して分離血小板の反応性亢進を評価し、(b) 高度な単一血小板 RNA シーケンス法を適用してプライミング用の RNA シグネチャを定義するための新しい技術を開発しました。 これらの技術は初期検証の対象となっており、急性心筋梗塞 (AMI) などの血小板媒介性血栓性イベントに対する個人の感受性を予測するための候補バイオ マーカーとして大きな可能性を示しています。 完全な背景と以前のデータについては、付録を参照してください。

したがって、この方法論は、血小板反応性表現型の変動性のトロンボエラストグラフィー (TEG) ベースの評価を補完するものです。

私たちのリサーチクエスチョンの正当性

多くの理由から、定期的な臨床診療では、抗血小板薬に対する個人の特異的な反応や、患者の血小板反応性の状態を任意の時点で測定する試みは行われていません。 これらの測定の両方を日常的に行うことを可能にするテストの開発は、出血または血栓症のリスクの高いイベントの個別化された検出と修正をもっともらしく促進する可能性があります. 個人の血小板反応性の動的な性質、および急性血栓イベントへの寄与の可能性は、この一連の実験の焦点です。 AMI を引き起こす急性のプラーク侵食または破裂がどのように開始されるかはまだ明らかではありませんが、急性の炎症エピソードとの関連は明らかです。 さらに、多くの非心臓性急性および慢性炎症状態とその後の AMI リスクとの間の関連性が実証されており、以下で詳しく説明します。 具体的には、リウマチ性疾患、慢性歯周病、乾癬、慢性気道疾患などの慢性疾患における AMI および心臓死の高い有病率が報告されています.13-16 さらに、後述するように、高齢者の大腿骨頸部骨折や胸部感染症による入院などの心臓以外の急性疾患と、その後の数週間以内の AMI リスクとの間に興味深い一時的な関連性が報告されています。 最後に、COVID ワクチン接種と急性血栓イベントとの間の最近の関連性が報告されています。

「心臓以外の」炎症状態および/またはイベントは、実際には、動脈血管床および血小板反応性の動的変化を組み込んだ疾患プロセスの一部であり、それによって急性心筋梗塞の基質を提供する可能性があります。

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理論的枠組み 非心臓性炎症状態と急性心筋梗塞：既知の関連性。

CVDおよび胸部感染症:

市中肺炎 (CAP) の年間発生率は英国で 0.5 ～ 1% であり、そのうち 22 ～ 42% が入院を必要とします。 CAP の入院患者の死亡率は 5 ～ 14% で、84 歳以上の高齢患者 (>50%) の死亡率が高くなります。 17 市中肺炎は、CRP (> 21.9 mg/dl)、プロカルシトニン、IL-6 (> 169 pg/ml) などの炎症マーカーの上昇と関連しており、より高いレベルは治療の失敗と死亡率を予測します。 さらに、ウイルス性上気道感染症の患者では、炎症マーカーの上昇が検出されました（CRP、TNF-α）。 急性呼吸器感染症は、急性心筋梗塞のリスク増加と関連しています.20 具体的には、呼吸器感染症後の最初の 28 日間は、心血管イベントのリスクが高くなります。 21 初回または再発の心筋梗塞患者 53,709 人のケース シリーズ研究では、心筋梗塞の発生率が急性呼吸器感染症の後に有意に上昇し、感染後 3 日で最も高い率が見られました.22 興味深いことに、ウイルス性上気道感染症の患者で高い治療血小板反応性が検出されました.19 MI と気道感染症との関連性を評価する研究は、主に GP の記録とアンケート (病歴聴取) の評価に基づいていました。 MIにつながる気道感染症のエピソード中の炎症マーカーのレベルの測定はテストされていません。

骨折した大腿骨頸部:

高齢者の股関節骨折は、罹患率と死亡率が高く、私たちの医療制度に臨床的および経済的負担をもたらします。 23,24 死亡率は股関節骨折後 30 日で 9%、1 年で 33% です。 25 股関節骨折の一般的な合併症は、周術期の心筋梗塞です。 ある研究では、患者の 35.5% でトロポニン上昇が検出され、非 ST 上昇型心筋梗塞 (NSTEMI) は、この患者コホートで ST 上昇型心筋梗塞 (STEMI) よりも一般的でした。 (23 対 7)26 有意なトロポニンの上昇は、この患者グループの死亡率の強力な予測因子です。0.04 μg/l を超えるレベルは、6 倍の死亡リスクと関連しています。 最高のトロポニン上昇は、生存群では有意な上昇がなかったのと比較して、死亡群では術後4日目に特異的に検出され、周術期のトロポニン上昇に関連する患者の37%で1年全体の死亡率が検出されました。 27,28 心筋梗塞の増加率の背後にあるメカニズムは、現在の文献からは明らかではありませんが、骨折によって引き起こされる全身性炎症との関連があるという疑いがあります.29 そのような患者の一部がクロピドグレルに対する低応答者である可能性があるという弱いデータがあります.30

関節リウマチの再燃：

関節リウマチ (RA) は、西洋の成人人口の約 1% に影響を与えます.31 これは虚血性心疾患の独立した危険因子であると考えられており、冠動脈アテローム性動脈硬化の加速による死亡率の増加を伴います.32 たとえば、あるシリーズでは、関節リウマチは、一般集団と比較して心筋梗塞の発生率が 38% 増加していました.13 RA の再燃に固有の炎症プロセスと、血小板反応性の亢進との関連性が十分に説明されていることが、小規模な研究で示されています。 具体的には、ADPのみに対する血小板反応性の増加は、リウマチ活動群で認められました。 33

主な血管外科：

サウサンプトンのグループは、TEG を使用した血小板反応性の動的変動を以前に説明しました。 具体的には、TEG AUC 15 を使用して、アスピリンで待機的大血管手術 (MVS) を受けている 40 人の参加者を評価し、手術に対する急性血管炎症反応に関連する AA および ADP 誘発凝固の減少、およびリバウンド反応性 (すなわち、ベースラインよりも高い）術後3か月で。 血小板反応性におけるこれらの変化の動的な性質は、これが感受性のある個人の病理学的虚血イベントに役割を果たす可能性があるという概念に状況的な支持を与える. 34

COVID ワクチン：

コロナウイルス疾患 19 (COVID-19) のパンデミックにより、2019 年以降、世界中で 500 万人以上が死亡しています 35 COVID-19 感染は、血小板消費による血小板減少症、播種性血管内凝固障害 (DIC)、および血栓性微小血管症と関連している場合があります。

COVID-19 ワクチンは 2020 年後半に承認され、これまでに 50 億人がワクチン接種を受けました。 増加するデータは、ワクチンと脳洞血栓症や心筋梗塞などの血栓性合併症との間のまれな関連性を示しています.36,37 これは、ワクチンによって誘発される十分に確立された全身性炎症反応に関連している可能性があります。 ワクチン誘発性免疫血栓症および血小板減少症（VITT）は、ワクチン接種を受けた少数のグループで確認されました.38 COVID-19ワクチン接種後の急性冠症候群（ACS）の少数のケースでは、因果関係は明確に確立されていません.37

要約すると、短期エンベロープにおける急性の非心臓炎症状態とその後の AMI との間の関連性が確立されていますが、説明はされておらず、これまでの状況証拠は、血小板反応性の動的変化に関して可能なメカニズムを示唆しています。 提案された一連の実験でさらに探求したいのは、この概念です。

研究課題・目的

この研究の目的は、TEG6s デバイスと (a) 液滴マイクロフルイディクスを使用して分離血小板の過剰反応性を評価するための 2 つの新しい技術と (b)高度な単一血小板 RNA シーケンス法を適用して、プライミング用の RNA シグネチャを定義します。

私たちの仮説が証明された場合、私たちの研究は、(a) 個々の血小板反応性と血液凝固の動的変化の存在、およびおそらくその程度と、(b) さまざまな非血液凝固における同時の血管炎症状態との間の関連性を実証したことになります。心臓の炎症状態。

研究デザインの要約:

• 研究への参加資格基準を満たす適切な候補者は、入院中またはワクチン接種ハブの訪問中に、研究チームによって特定され、アプローチされます（COVIDブースター候補者の場合）。
• 研究チームのメンバーは、研究の目的、利点、リスク、および負担を潜在的な参加者に説明します。 候補者には、研究への参加を希望するかどうかを決定するための十分な時間が与えられます。
• 書面によるインフォームド コンセントは、候補者によって説明され、署名されます。
• 最初の血液サンプルは同意後に採取され、24、48、72 時間後にさらに血液サンプルが採取され、グループに応じて 1 週間または 1 か月後に採取されます。
• すべての血液サンプルは、次のように分析されます (i) サンプリングの 30 分後、TEG 6s デバイスを使用した血小板反応性テスト、(ii) 単一血小板/マイクロフルイディクス分析、および (iii) 炎症マーカー テスト用のさらなるサンプルが送られます。
• 研究への参加とフォローアップは、最終的な血液サンプルが収集される最後のフォローアップの訪問後に終了します。
• データは仮名化され、査読ジャーナルに提出される前に分析されます。

以前に作成されたデータと非心臓性炎症の疾患モデルに関する文献と一致する、5つのグループの患者を募集します。 血液検査と一般的な包含と除外の詳細を以下に要約します。

すべての場合において、採血は、TEG6S を使用した血小板反応性の評価と、血液の炎症マーカー (CRP、IL6、TNF α、および CD40) の両方のために行われます。

1. グループ 1: 大腿骨頸部骨折 (n=20)。 外傷病棟、整形外科病棟、および救急部門は、入院時にX線で証明された大腿骨頸部骨折を伴う新規入院についてスクリーニングされ、それにより適格基準に従って20人の参加者が特定されます。

   適切な患者に研究について連絡し、情報シートを渡します。 その後、検討するのに十分な時間が経過した後、書面によるインフォームドコンセントを喜んで提供する場合、登録されます。

   血液サンプルは、入院時、入院から 24、48、および 72 時間後、および 1 か月後に病棟で採取されます。

   血液は毎回4本のチューブに採取されます。 (1 x 2ml 3.2% クエン酸ナトリウム バキュテナー、1 x 6ml リチウム ヘパリン バキュテナー。炎症マーカー用の 2 x 5ml SST チューブ。) これについての詳細な説明を以下に示します。

2. グループ 2: 胸部感染症で入院した 70 歳以上の患者 (n=20)。

   救急部門、急性期医療ユニット、および医療病棟は、一次診断が胸部感染症 (急性気管支炎または肺炎) である適格な参加者に対してスクリーニングされます。 20名の募集を目指します。

   急性気管支炎は、気管支気道に炎症を引き起こす下気道感染症です。肺炎の証拠のない咳を特徴とする臨床診断です。 胸部X線は正常な場合があります。

   肺炎は肺組織の感染症で、肺の空気嚢が微生物、体液、炎症細胞で満たされ、肺の機能に影響を与えます。 39 患者は、症状、臨床診断 +/- 胸部 X 線所見 (肺炎のみ) に従って選択されます。

   適切な患者に研究について連絡し、情報シートを渡します。 その後、検討するのに十分な時間が経過した後、書面によるインフォームドコンセントを喜んで提供する場合、登録されます。

   血液サンプルは、入院時、入院から 24、48、および 72 時間後、および 1 か月後に病棟で採取されます。

   血液は毎回4本のチューブに採取されます。 (1 x 2ml 3.2% クエン酸ナトリウム バキュテナー、1 x 6ml リチウム ヘパリン バキュテナー。炎症マーカー用の 2 x 5ml SST チューブ。) これについての詳細な説明を以下に示します。

3. グループ 3: COVID ブースター ワクチンを受けている健康なボランティア。 (n=20)。 サウサンプトン総合病院でCOVIDワクチンを接種するため、20人の参加者を募集することを目指しています。 私たちは、研究の適格性に従って基準を満たす20人の健康なボランティアを募集することを目指しています. 参加者には情報シートが渡され、研究に参加するかどうかを検討する十分な時間が与えられます。

   血液サンプルは、COVIDブースター用量の注射直後に採取されます. 参加者は、24、48、および 1 週間のポスト ブースター注射に、採血のための Cath ラボ デイ ユニットのリサーチ オフィスに参加するよう招待されます。

   血液は毎回4本のチューブに採取されます。 1x 2ml 3.2% クエン酸ナトリウム バキュテナー、1 x 6ml リチウム ヘパリン バキュテナー。炎症マーカー用の 2 x 5ml SST チューブ。

4. グループ 4: 6 週間以内に AMI で入院した患者:

   1. 大腿骨頸部骨折
   2. 肺感染症
   3. 関節リウマチが再発
   4. 乾癬の悪化
   5. 炎症性腸疾患の悪化

   スクリーニングには、上記の炎症状態のいずれかから6週間以内である場合、第4回普遍的定義で定義されている1型または2型MIまたは心筋損傷で入院した患者が含まれます.40 適切な患者に研究について連絡し、情報シートを渡します。 その後、検討するのに十分な時間が経過した後、書面によるインフォームドコンセントを喜んで提供する場合、登録されます。

   血液サンプルは、入院時、入院から 24、48、および 72 時間後、および 1 か月後に病棟で採取されます。

   血液は毎回4本のチューブに採取されます。 (1 x 2ml 3.2% クエン酸ナトリウム バキュテナー、1 x 6ml リチウム ヘパリン バキュテナー。炎症マーカー用の 2 x 5ml SST チューブ。) これについての詳細な説明を以下に示します。

5. グループ 5: ステント血栓症に続発する AMI (n=20)。

適格な患者は、学術研究コンソーシアムの定義に従って、明確なステント血栓症で入院しています。 41 ステント血栓症は、ステント内の血栓に続発する動脈の完全な閉塞です。 ARC (学術研究コンソーシアム) は、血管造影で検出されたステント血栓症を確定的ステント血栓症 (ST) と特定しました。 彼らはまた、ステント血栓症を早期 (展開から最大 30 日) または後期 (展開から 30 日から 12 か月) に分類しました。

適切な患者に研究について連絡し、情報シートを渡します。 その後、検討するのに十分な時間が経過した後、書面によるインフォームドコンセントを喜んで提供する場合、登録されます。

血液サンプルは、入院時、入院から 24、48、および 72 時間後、および 1 か月後に病棟で採取されます。

血液は毎回4本のチューブに採取されます。 (1 x 2ml 3.2% クエン酸ナトリウム バキュテナー、1 x 6ml リチウム ヘパリン バキュテナー。炎症マーカー用の 2 x 5ml SST チューブ。) これについての詳細な説明を以下に示します。