Reatividade plaquetária em inflamação não cardíaca Um estudo observacional prospectivo de um único centro.

FUNDO

Inflamação e Plaquetas

A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte no mundo. Especificamente, infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral isquêmico agudo são causas comuns de morbidade e mortalidade e são responsáveis ​​por custos substanciais de saúde.1 Embora a fisiopatologia subjacente da aterosclerose seja agora melhor compreendida como um processo inflamatório crônico, os precipitantes exatos para a doença aguda inflamação responsável pelo evento agudo ainda não estão totalmente elucidados. Tornou-se claro que as plaquetas desempenham um papel fundamental na fisiopatologia tanto da formação de ateroma quanto da formação de trombo agudo no IAM e no AVC. Especificamente, a ativação plaquetária é um componente integral da iniciação e amplificação da resposta inflamatória vascular local nessas condições.2 É por esta razão que a terapia antiplaquetária de rotina representa a base do tratamento para pacientes com ateroma coronário e especialmente para aqueles tratados com stents intracoronários.3

Evidência de variabilidade inter e intraindividual em resposta a antiplaquetários: reatividade dinâmica

No entanto, trabalhos anteriores de nosso grupo e de outros indicam que a resposta dos indivíduos tanto à aspirina quanto aos inibidores de P2Y12 é idiossincrática, de modo que alguns indivíduos podem ser relativamente resistentes à aspirina, bem como ao clopidogrel, prasugrel e ticagrelor.4 Especificamente, mostramos anteriormente que pacientes em uso de inibidores de P2Y12 para stents coronários com alta reatividade plaquetária no tratamento têm risco elevado de trombose de stent5,6 e que as respostas individuais podem ser modificadas usando terapia personalizada.5 Além disso, nosso grupo mostrou anteriormente que o a resposta tanto à aspirina quanto aos inibidores de P2Y12 é dinâmica.7 Assim, há uma resposta de difosfato de adenosina (ADP) rebote após a suspensão do clopidogrel em pacientes com stents farmacológicos.8,9 Com relação às respostas à aspirina, relatamos que a resposta à estimulação com ácido araquidônico é variável dentro dos indivíduos,10 tem alguma interação com os inibidores de P2Y12,11 e que parece haver uma via dependente e independente da ciclo-oxigenase para a indução de AA atividade plaquetária. Nossos dados anteriores também sugerem que o teste de plaquetas VerifyNow mais comumente usado próximo ao paciente superestima a resposta dos pacientes ao clopidogrel.12

The WEST Group: Novas Avaliações de Priming e Reatividade de Plaquetas - Biomarcadores de Risco Trombótico Individual?

O grupo de pesquisa liderado pelo Dr. West desenvolveu novas técnicas para usar (a) microfluídica de gotículas para avaliar a hiper-reatividade de plaquetas isoladas e (b) aplicar métodos avançados de sequenciamento de RNA de plaqueta única para definir uma assinatura de RNA para priming. Essas técnicas foram submetidas à validação inicial e mostram grande promessa como candidatos a biomarcadores para prever a suscetibilidade individual a eventos trombóticos mediados por plaquetas, como infarto agudo do miocárdio (IAM). Para informações completas e dados anteriores, consulte o Apêndice.

Essa metodologia é, portanto, complementar à nossa avaliação baseada em tromboelastografia (TEG) da variabilidade do fenótipo da reatividade plaquetária: podemos validar a candidatura do método de West como biomarcadores de risco trombótico nesses experimentos.

Justificativa para nossa questão de pesquisa

Por muitas razões, nenhuma tentativa é feita na prática clínica de rotina para medir a resposta específica dos indivíduos aos seus medicamentos antiplaquetários ou o status da reatividade plaquetária de um paciente em qualquer momento. O desenvolvimento de testes que permitissem que ambas as medições fossem feitas rotineiramente poderia facilitar de forma plausível a detecção personalizada e a modificação de alto risco de sangramento ou eventos trombóticos. A natureza dinâmica da reatividade plaquetária de um indivíduo e a possível contribuição para eventos trombóticos agudos é o foco desta série de experimentos. Embora ainda não esteja claro como é iniciada a erosão ou ruptura aguda da placa que precipita o IAM, a ligação com um episódio inflamatório agudo é aparente. Além disso, foi demonstrada uma associação, descrita em detalhes abaixo, entre várias condições inflamatórias agudas e crônicas não cardíacas e o risco subsequente de IAM. Especificamente, há relatos de alta prevalência de IAM e morte cardíaca em condições crônicas, como doença reumatóide, doença crônica da gengiva, psoríase, doença crônica das vias aéreas.13-16 Além disso, conforme descrito abaixo, há ligações temporais intrigantes relatadas entre condições não cardíacas agudas, incluindo fratura do colo do fêmur e internação por infecção torácica em idosos, e risco subsequente de IAM nas próximas semanas. Finalmente, uma associação mais recente foi relatada entre a vacinação contra COVID e eventos trombóticos agudos.

É plausível que a condição e/ou evento inflamatório "não cardíaco" seja, na verdade, parte de um processo patológico que incorpora alterações dinâmicas no leito vascular arterial e na reatividade plaquetária, fornecendo assim o substrato para o IM agudo.

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REFERENCIAL TEÓRICO Condições Inflamatórias Não Cardíacas e IM Agudo: associações conhecidas.

DCV e infecção pulmonar:

A incidência anual de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é de 0,5-1% no Reino Unido, 22-42% dos quais requer hospitalização. A taxa de mortalidade de pacientes hospitalizados com PAC é de 5-14%, com maior taxa de mortalidade em pacientes idosos com mais de 84 anos (>50%). 17 A pneumonia adquirida na comunidade está associada a marcadores inflamatórios elevados, incluindo PCR (>21,9 mg/dl), pró-calcitonina e IL-6 (>169 pg/ml), com níveis mais altos predizendo falha do tratamento e mortalidade. 18 Além disso, foram detectados marcadores inflamatórios elevados (PCR, TNF-alfa) em pacientes com infecções virais do trato respiratório superior.19 A infecção aguda do trato respiratório está associada ao aumento do risco de infarto agudo do miocárdio.20 Especificamente, os primeiros 28 dias após a infecção do trato respiratório acarretam maior risco de eventos cardiovasculares. 21 Em um estudo de série de casos de 53.709 pacientes com infarto do miocárdio primário ou recorrente, foi observado um aumento significativo na incidência de infarto do miocárdio após infecção aguda do trato respiratório, com as taxas mais altas ocorrendo 3 dias após a infecção.22 É interessante observar que alta reatividade plaquetária ao tratamento foi detectada em pacientes com infecção viral do trato respiratório superior.19 Os estudos que avaliam a ligação entre infarto do miocárdio e infecção do trato respiratório foram baseados principalmente na avaliação de registros e questionários de GP (tomada de histórico). A medição dos níveis de marcadores inflamatórios durante episódios de infecção do trato respiratório levando a infarto do miocárdio não foi testada.

Fratura do colo do fêmur:

A fratura de quadril na população idosa representa um fardo clínico e financeiro substancial em nosso sistema de saúde, com altas taxas de morbidade e mortalidade. 23,24 A taxa de mortalidade é de 9% em 30 dias após a fratura de quadril e 33% em 1 ano. 25 Uma complicação comum das fraturas de quadril é o infarto do miocárdio perioperatório. Em um estudo, um aumento da troponina foi detectado em 35,5% dos pacientes e o infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (NSTEMI) foi mais comum do que o infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) nesta coorte de pacientes. (23 vs 7)26 Um aumento significativo da troponina é um forte preditor de mortalidade neste grupo de pacientes: um nível acima de 0,04 μg/l está associado a um risco seis vezes maior de morte. O maior aumento da troponina foi detectado especificamente no quarto dia pós-operatório no grupo de mortalidade, em comparação com nenhum aumento significativo no grupo vivo, com mortalidade geral de 1 ano detectada em 37% dos pacientes associados ao aumento perioperatório da troponina. 27,28 O mecanismo por trás do aumento da taxa de infarto do miocárdio não é claro na literatura atual, mas a suspeita é que haja uma ligação com a inflamação sistêmica induzida pela fratura.29 Existem dados fracos de que alguns desses pacientes podem ser hiporresponsivos ao clopidogrel.30

A artrite reumatoide se agrava:

A artrite reumatóide (AR) afeta aproximadamente 1% da população ocidental adulta.31 É considerado um fator de risco independente para doença isquêmica do coração, com aumento da mortalidade devido à aterosclerose acelerada da artéria coronária.32 Por exemplo, a artrite reumatoide foi associada a um aumento de 38% na incidência de infarto do miocárdio em comparação com a população geral em uma série.13 O processo inflamatório bem descrito inerente à exacerbação da AR e a ligação com o aumento da reatividade plaquetária foram demonstrados em um pequeno estudo. Especificamente, o aumento da reatividade plaquetária apenas ao ADP foi observado no grupo reumatoide ativo. 33

Grande cirurgia vascular:

O grupo de Southampton descreveu previamente a variabilidade dinâmica na reatividade plaquetária usando TEG. Especificamente, usando TEG AUC 15 para avaliar 40 participantes submetidos a cirurgia vascular eletiva de grande porte (MVS) com aspirina, descrevemos uma redução na coagulação induzida por AA e ADP em associação com a reação inflamatória vascular aguda à cirurgia, com reatividade rebote (ou seja, superior ao valor basal) 3 meses após a operação. A natureza dinâmica dessas mudanças na reatividade plaquetária fornece suporte circunstancial ao conceito de que isso poderia desempenhar um papel em eventos isquêmicos patológicos em indivíduos suscetíveis. 34

Vacina para o covid:

A pandemia da doença de coronavírus 19 (COVID-19) causou mais de 5 milhões de mortes em todo o mundo desde 2019 35 A infecção por COVID-19 está associada em alguns casos à trombocitopenia devido ao consumo de plaquetas, Coagulopatia Intravascular Disseminada (CID) e microangiopatia trombótica.

As vacinas contra a COVID-19 foram aprovadas no final de 2020, com 5 bilhões de indivíduos vacinados até agora. Dados crescentes têm mostrado ligações raras entre vacinas e complicações trombóticas, incluindo trombose do seio cerebral e infarto do miocárdio.36,37 Isso pode estar relacionado à reação inflamatória sistêmica bem estabelecida induzida pela vacina. Trombose imune induzida por vacina e trombocitopenia (VITT) foi identificada em um pequeno grupo de indivíduos vacinados.38 Nos poucos casos de síndrome coronariana aguda (SCA) após a vacinação com COVID-19, uma relação de causa e efeito não foi definitivamente estabelecida.37

Em resumo, uma ligação entre condições inflamatórias agudas não cardíacas e IAM subsequente em um envelope de curto prazo é estabelecida, mas inexplicável, e evidências circunstanciais até agora sugerem um possível mecanismo em termos de alteração dinâmica na reatividade plaquetária. É esse conceito que desejamos explorar mais adiante no conjunto de experimentos proposto.

PERGUNTA DE PESQUISA/OBJETIVO(S)

Este estudo tem como objetivo avaliar a associação entre condições inflamatórias não cardíacas envolvendo uma reação inflamatória vascular e reatividade plaquetária dinâmica determinada usando o dispositivo TEG6s e duas novas técnicas para usar (a) microfluídica de gotículas para avaliar a hiper-reatividade de plaquetas isoladas e (b) aplique métodos avançados de sequenciamento de RNA de plaqueta única para definir uma assinatura de RNA para priming.

Se nossa hipótese for comprovada, nosso estudo terá demonstrado uma associação entre (a) a presença e possivelmente a extensão de uma mudança dinâmica na reatividade plaquetária individual e na coagulação sanguínea e (b) o estado inflamatório vascular concomitante em uma variedade de doenças não condições inflamatórias cardíacas.

Resumo do desenho do estudo:

• Os candidatos adequados que atendam aos critérios de elegibilidade para participação no estudo serão identificados e abordados por nossa equipe de pesquisa durante a internação ou visita ao centro de vacinação (para candidatos ao reforço da COVID).
• Um membro da equipe de pesquisa explicará o objetivo do estudo, benefícios, riscos e ônus ao participante em potencial. Os candidatos terão tempo suficiente para decidir se gostariam de participar do estudo.
• Um consentimento informado por escrito será explicado e assinado pelo candidato.
• A primeira amostra de sangue será coletada após o consentimento, com mais amostras de sangue em 24, 48, 72 horas e depois 1 semana ou 1 mês depois, dependendo do grupo.
• Todas as amostras de sangue serão analisadas da seguinte forma (i) Após 30 minutos de amostragem, para teste de reatividade plaquetária usando o dispositivo TEG 6s, (ii) Análise única de plaquetas/microfluídica e (iii) Outras amostras serão enviadas para teste de marcadores inflamatórios.
• A participação no estudo e o acompanhamento terminarão após a visita final de acompanhamento, quando as amostras finais de sangue forem coletadas.
• Os dados serão pseudonimizados e analisados ​​antes de serem submetidos a um periódico de revisão por pares.

Vamos recrutar 5 grupos de pacientes, de acordo com os dados produzidos anteriormente e a literatura sobre modelos de doença de inflamação não cardíaca. Os detalhes dos exames de sangue e inclusão e exclusão geral estão resumidos abaixo.

Em todos os casos, a coleta de sangue será tanto para avaliação da reatividade plaquetária usando TEG6S quanto para marcadores inflamatórios sanguíneos (PCR, IL6, TNF alfa e CD40)

1. Grupo 1: Fratura do colo do fêmur (n=20). As enfermarias de Traumatologia e Ortopedia e o Departamento de Emergência serão triados para novas admissões com fratura do colo do fêmur comprovada por radiografia na admissão, identificando assim 20 participantes de acordo com os critérios de elegibilidade.

   Pacientes adequados serão abordados sobre o estudo e receberão uma folha de informações. Mais tarde, quando tiverem tido tempo suficiente para considerar, serão inscritos se concordarem em fornecer consentimento informado por escrito.

   Amostras de sangue serão coletadas na enfermaria na admissão, 24, 48 e 72 horas após a admissão e em 1 mês.

   O sangue será coletado em 4 tubos em cada ocasião. (1 x 2 ml de citrato de sódio a 3,2% vacutainer, 1 x 6 ml de heparina de lítio vacutainer. 2 x 5 ml de tubos SST para marcadores inflamatórios.) Uma descrição detalhada disso é apresentada abaixo.

2. Grupo 2: Pacientes > 70 anos internados com infecção pulmonar (n=20).

   O departamento de emergência, a unidade médica aguda e as enfermarias médicas serão rastreadas para participantes elegíveis cujo diagnóstico principal seja infecção pulmonar (bronquite aguda ou pneumonia). Com o objetivo de recrutar 20 participantes.

   A Bronquite Aguda é uma infecção do trato respiratório inferior que causa inflamação nas vias aéreas brônquicas É um diagnóstico clínico caracterizado por tosse sem evidência de pneumonia. A radiografia de tórax pode ser normal.

   A pneumonia é uma infecção do tecido pulmonar em que os sacos de ar nos pulmões ficam cheios de microorganismos, fluidos e células inflamatórias, afetando a função dos pulmões. 39 Os pacientes serão selecionados de acordo com sintomas, diagnóstico clínico +/- achados de radiografia de tórax (somente pneumonia).

   Pacientes adequados serão abordados sobre o estudo e receberão uma folha de informações. Mais tarde, quando tiverem tido tempo suficiente para considerar, serão inscritos se concordarem em fornecer consentimento informado por escrito.

   Amostras de sangue serão coletadas na enfermaria na admissão, 24, 48 e 72 horas após a admissão e em 1 mês.

   O sangue será coletado em 4 tubos em cada ocasião. (1 x 2 ml de citrato de sódio a 3,2% vacutainer, 1 x 6 ml de heparina de lítio vacutainer. 2 x 5 ml de tubos SST para marcadores inflamatórios.) Uma descrição detalhada disso é apresentada abaixo.

3. Grupo 3: Voluntários saudáveis ​​recebendo uma vacina COVID Booster. (n=20). Com o objetivo de recrutar 20 participantes devido a uma vacina COVID no Southampton General Hospital. Nosso objetivo é recrutar 20 voluntários saudáveis ​​que atendam aos critérios de elegibilidade do estudo. A folha de informações será entregue ao participante e eles terão tempo suficiente para considerar a participação ou não no estudo.

   Amostras de sangue serão coletadas diretamente após a injeção da dose de reforço COVID. Os participantes serão convidados a comparecer 24, 48 e 1 semana após a injeção de reforço em nosso escritório de pesquisa na unidade dia do laboratório de cateterismo para amostragem de sangue.

   O sangue será coletado em 4 tubos em cada ocasião. 1x 2ml 3,2% citrato de sódio vacutainer, 1 x 6ml heparina de lítio vacutainer. 2 tubos SST de 5 ml para marcadores inflamatórios.

4. Grupo 4: Pacientes admitidos com IAM dentro de 6 semanas de:

   1. colo do fêmur fraturado
   2. Infecção no peito
   3. A artrite reumatóide se agrava
   4. Exacerbação da psoríase
   5. Exacerbação da doença inflamatória intestinal

   A triagem incluirá pacientes admitidos com IAM Tipo 1 ou Tipo 2 ou lesão miocárdica, conforme definido pela 4ª Definição Universal, se estiverem dentro de 6 semanas de uma das condições inflamatórias listadas acima.40 Pacientes adequados serão abordados sobre o estudo e receberão uma folha de informações. Mais tarde, quando tiverem tido tempo suficiente para considerar, serão inscritos se concordarem em fornecer consentimento informado por escrito.

   Amostras de sangue serão coletadas na enfermaria na admissão, 24, 48 e 72 horas após a admissão e em 1 mês.

   O sangue será coletado em 4 tubos em cada ocasião. (1 x 2 ml de citrato de sódio a 3,2% vacutainer, 1 x 6 ml de heparina de lítio vacutainer. 2 x 5 ml de tubos SST para marcadores inflamatórios.) Uma descrição detalhada disso é apresentada abaixo.

5. Grupo 5: IAM secundário a trombose de stent (n=20).

Os pacientes elegíveis terão sido admitidos com trombose de stent definida de acordo com a definição do Academic Research Consortium. 41 Trombose de stent é a oclusão completa da artéria secundária a trombo no interior do stent. O ARC (consórcio de pesquisa acadêmica) identificou a trombose de stent detectada por angiografia como trombose de stent definida (ST). Eles também categorizaram a trombose de stent como precoce (até 30 dias a partir da implantação) ou tardia (30 dias a 12 meses a partir da implantação).

Pacientes adequados serão abordados sobre o estudo e receberão uma folha de informações. Mais tarde, quando tiverem tido tempo suficiente para considerar, serão inscritos se concordarem em fornecer consentimento informado por escrito.

Amostras de sangue serão coletadas na enfermaria na admissão, 24, 48 e 72 horas após a admissão e em 1 mês.

O sangue será coletado em 4 tubos em cada ocasião. (1 x 2 ml de citrato de sódio a 3,2% vacutainer, 1 x 6 ml de heparina de lítio vacutainer. 2 x 5 ml de tubos SST para marcadores inflamatórios.) Uma descrição detalhada disso é apresentada abaixo.