Thrombocyta-reaktivitás nem szívgyulladásban Prospektív megfigyelőközpontú vizsgálat.

HÁTTÉR

Gyulladás és vérlemezkék

A szív- és érrendszeri betegségek (CVD) a vezető halálokok világszerte. Pontosabban, az akut szívinfarktus (AMI) és az akut ischaemiás stroke a megbetegedések és halálozások gyakori okai, és jelentős egészségügyi költségekért felelősek.1 Míg az érelmeszesedés mögöttes patofiziológiája ma már jobban értelmezhető krónikus gyulladásos folyamatként, az akut kiváltó okok az akut. Az akut eseményért felelős gyulladás még mindig nem teljesen megmagyarázott. Világossá vált, hogy a vérlemezkék kulcsszerepet játszanak mind az atheroma-képződés, mind az akut trombusképződés patofiziológiájában AMI és stroke esetén. Pontosabban, a vérlemezkék aktiválása a lokális vaszkuláris gyulladásos válasz elindításának és felerősítésének szerves része ezekben az állapotokban. Ez az oka annak, hogy a rutin thrombocyta-aggregáció-gátló kezelés a koszorúér-atheromában szenvedő betegek, különösen az intracoronaria stenttel kezelt betegek kezelésének alappillére.3

Bizonyíték a vérlemezke-ellenes válasz inter- és intraindividuális változékonyságára: dinamikus reaktivitás

Csoportunk és mások korábbi munkái azonban azt mutatják, hogy az egyének válasza mind az aszpirinre, mind a P2Y12-gátlókra egyedi, így egyes egyének viszonylag rezisztensek lehetnek az aszpirinre, valamint a klopidogrelre, prasugrelre és ticagrelorra. Konkrétan korábban kimutattuk, hogy azoknál a betegeknél, akik P2Y12 inhibitorokat szednek koszorúér-stentekhez, és magas a kezelés thrombocyta-reaktivitása, fokozott a stent trombózis kockázata5,6, és hogy az egyéni válaszok testreszabott terápia alkalmazásával módosíthatók.5 Továbbá csoportunk korábban kimutatta, hogy mind az aszpirin, mind a P2Y12 inhibitorokra adott válasz dinamikus.7 Így a klopidogrél visszavonása után a gyógyszer-elúciós sztenttel rendelkező betegeknél rebound adenozin-difoszfát (ADP) válasz lép fel.8,9 Az aszpirinreakciókkal kapcsolatban beszámoltunk arról, hogy az arachidonsav-stimulációra adott válasz az egyéneken belül változó,10 bizonyos kölcsönhatásban áll a P2Y12-gátlókkal11, és úgy tűnik, hogy van egy ciklooxigenáz-függő és -független útvonal az AA-indukáltak számára. vérlemezke aktivitás. Korábbi adataink arra is utalnak, hogy a leggyakrabban használt közeli beteg VerifyNow thrombocyta-teszt túlbecsüli a betegek klopidogrélre adott válaszát.12

The WEST Group: A vérlemezkék alapozásának és reakcióképességének új értékelései – az egyéni trombotikus kockázat biomarkerei?

A Dr. West vezette kutatócsoport új technikákat dolgozott ki (a) csepp mikrofluidika felhasználására az izolált vérlemezkék hiperreaktivitásának felmérésére, és (b) fejlett egyvérlemezke RNS szekvenálási módszerek alkalmazására az RNS aláírás meghatározására az alapozáshoz. Ezeket a technikákat kezdeti validálásnak vetették alá, és nagy ígéretet mutatnak, mint jelölt biomarkerek a vérlemezke által közvetített thromboticus eseményekre, például az akut miokardiális infarktusra (AMI) való egyéni érzékenység előrejelzésére. A teljes háttér és a korábbi adatok a függelékben találhatók.

Ez a módszertan tehát kiegészíti a trombocita reaktivitás fenotípus variabilitásának thromboelasztográfián (TEG) alapuló értékelését: ezekben a kísérletekben validálhatjuk a West módszer jelölését a trombotikus kockázat biomarkereként.

Kutatási kérdésünk indoklása

Számos okból kifolyólag a rutin klinikai gyakorlatban nem tesznek kísérletet sem az egyének specifikus válaszának mérésére a vérlemezke-gátló gyógyszereikre, sem a páciens vérlemezke-reaktivitásának állapotát bármely időpontban. Azoknak a teszteknek a kidolgozása, amelyek lehetővé tették mindkét mérés rutinszerű elvégzését, hihetően megkönnyíthetik a vérzés vagy trombózisos események magas kockázatának személyre szabott kimutatását és módosítását. Ebben a kísérletsorozatban az egyén vérlemezke-reaktivitásának dinamikus természete és az akut trombotikus eseményekhez való lehetséges hozzájárulása áll. Bár még nem világos, hogyan indul el az AMI-t kiváltó akut plakk-erózió vagy -szakadás, az akut gyulladásos epizóddal való kapcsolat nyilvánvaló. Ezenkívül összefüggést mutattak ki, amelyet az alábbiakban részletesen ismertetünk, számos nem szív eredetű akut és krónikus gyulladásos állapot és az ezt követő AMI kockázata között. Konkrétan az AMI és a szívhalál magas prevalenciájáról számoltak be olyan krónikus betegségekben, mint a reumás betegség, krónikus fogínybetegség, pikkelysömör, krónikus légúti betegségek.13-16 Továbbá, az alábbiakban leírtak szerint, érdekes időbeli összefüggésekről számoltak be az akut, nem kardiális állapotok, beleértve a combcsont nyakának törését és az idősek mellkasi fertőzése miatti felvételét, valamint az AMI következő néhány hétben bekövetkező kockázata között. Végül egy újabb összefüggésről számoltak be a COVID-oltás és az akut trombózisos események között.

Valószínű, hogy a "nem szív" gyulladásos állapot és/vagy esemény valójában egy olyan betegségi folyamat része, amely magában foglalja az artériás érrendszer dinamikus változásait és a vérlemezke-reaktivitást, ezáltal szubsztrátot biztosítva az akut MI számára.

.

ELMÉLETI KERET A szíven kívüli gyulladásos állapotok és az akut MI: ismert összefüggések.

CVD és mellkasi fertőzés:

A közösség által szerzett tüdőgyulladás (CAP) éves incidenciája 0,5-1% az Egyesült Királyságban, ennek 22-42%-a kórházi kezelést igényel. A CAP-ban szenvedő kórházi betegek halálozási aránya 5-14%, magasabb a 84 év feletti idős betegek mortalitása (>50%). 17 A közösségben szerzett tüdőgyulladás megemelkedett gyulladásos markerekkel jár, beleértve a CRP-t (>21,9 mg/dl), a Pro-kalcitonint és az IL-6-ot (>169 pg/ml), amelyek magasabb szintje a kezelés sikertelenségét és a halálozást jelzi előre. 18 Továbbá emelkedett gyulladásos markereket (CRP, TNF-alfa) mutattak ki vírusos felső légúti fertőzésben szenvedő betegeknél. Az akut légúti fertőzés az akut miokardiális infarktus fokozott kockázatával jár.20 Pontosabban, a légúti fertőzést követő első 28 napban magasabb a szív- és érrendszeri események kockázata. 21 Egy 53709 első vagy ismétlődő szívinfarktuson átesett beteg részvételével végzett esetsoros vizsgálatban a szívinfarktus előfordulásának jelentős növekedését észlelték akut légúti fertőzést követően, a legmagasabb arány a fertőzés után 3 nappal volt.22 Érdekesség, hogy magas kezelési vérlemezke-reaktivitást észleltek vírusos felső légúti fertőzésben szenvedő betegeknél.19 Az MI és a légúti fertőzés közötti összefüggést felmérő vizsgálatok többnyire a háziorvosi feljegyzések és kérdőívek értékelésén alapultak (előzményfelvétel). A gyulladásos markerek szintjének mérését MI-t okozó légúti fertőzés epizódjai során nem tesztelték.

A combcsont törött nyaka:

Az időskorúak csípőtáji törése jelentős klinikai és pénzügyi terhet jelent egészségügyi rendszerünkre, magas a megbetegedési és mortalitási aránya. 23,24 A mortalitási arány 9% a csípőtörést követő 30. napon és 33% 1 év után. 25 A csípőtáji törések gyakori szövődménye a perioperatív miokardiális infarktus. Egy vizsgálatban a betegek 35,5%-ánál észleltek troponinszint-emelkedést, és ebben a betegcsoportban a nem ST-elevációval járó szívizominfarktus (NSTEMI) gyakoribb volt, mint az ST Elevációval járó szívizominfarktus (STEMI). (23 vs 7)26 A szignifikáns troponinszint emelkedés erős előrejelzője a mortalitásnak ebben a betegcsoportban: a 0,04 μg/l feletti szint hatszoros halálozási kockázattal függ össze. A legmagasabb troponinszint-emelkedést kifejezetten a negyedik posztoperatív napon észlelték a mortalitási csoportban, szemben az élõ csoportban tapasztalható szignifikáns növekedéssel, az összesített 1 éves mortalitást a betegek 37%-ánál észlelték perioperatív troponin-emelkedéssel kapcsolatban. 27,28 A szívinfarktus megnövekedett arányának hátterében álló mechanizmus nem világos a jelenlegi szakirodalomból, de a gyanú szerint összefüggés van a törés által kiváltott szisztémás gyulladással.29 Gyenge adatok állnak rendelkezésre arról, hogy egyes ilyen betegek hyporesponderek lehetnek a clopidogrelre.30

A rheumatoid arthritis fellángolása:

A rheumatoid arthritis (RA) a felnőtt nyugati lakosság körülbelül 1%-át érinti.31 Az ischaemiás szívbetegség független kockázati tényezőjének számít, a felgyorsult koszorúér atherosclerosis következtében megnövekedett mortalitás mellett.32 Például egy sorozatban a rheumatoid arthritis az általános populációhoz képest 38%-kal magasabb szívinfarktus előfordulásával járt.13 Az RA jól leírt gyulladásos folyamatát és a fokozott vérlemezke-reaktivitással való összefüggést egy kis tanulmány kimutatta. Pontosabban, csak az ADP-vel szembeni megnövekedett vérlemezke-reaktivitást figyelték meg a rheumatoid aktív csoportban. 33

Főbb érsebészet:

A Southampton-csoport korábban leírta a vérlemezke-reaktivitás dinamikus variabilitását TEG segítségével. Pontosabban, a TEG AUC 15 segítségével 40, aszpirinnel végzett elektív vaszkuláris műtéten (MVS) átesett résztvevő értékelésére leírtuk az AA- és ADP-indukált vérrögképződés csökkenését a műtétre adott akut vaszkuláris gyulladásos reakcióval összefüggésben, rebound reaktivitással (azaz magasabb, mint a kiindulási érték) 3 hónappal a műtét után. A thrombocyta-reaktivitás változásainak dinamikus természete körülményesen alátámasztja azt az elképzelést, hogy ez szerepet játszhat az arra érzékeny egyének patológiás ischaemiás eseményeiben. 34

Covid védőoltás:

A koronavírus-betegség 19 (COVID-19) világjárvány 2019 óta több mint 5 millió halálesetet okozott világszerte. 35 A COVID-19 fertőzés egyes esetekben a vérlemezke-fogyasztás miatti thrombocytopeniával, a disszeminált intravaszkuláris koagulopátiával (DIC) és a thromboticus mikroangiopátiával jár.

A COVID-19 elleni védőoltásokat 2020 végén hagyták jóvá, és eddig 5 milliárd embert oltottak be. Egyre több adat ritka összefüggést mutatott ki az oltások és a trombózisos szövődmények között, beleértve az agyi sinus trombózist és a szívinfarktust.36,37 Ez összefügghet a vakcina által kiváltott, jól bevált szisztémás gyulladásos reakcióval. Vakcina által kiváltott immuntrombózist és thrombocytopeniát (VITT) azonosítottak a beoltott egyének egy kis csoportjában.38 A COVID-19 vakcinázást követő néhány esetben az akut koronária szindróma (ACS) esetében az ok-okozati összefüggést nem állapították meg véglegesen.37

Összefoglalva, az akut, nem szív gyulladásos állapotok és az azt követő AMI közötti kapcsolat megállapításra került egy rövid távú burokban, de megmagyarázhatatlan, és az eddigi közvetett bizonyítékok a vérlemezke-reaktivitás dinamikus változásának lehetséges mechanizmusára utalnak. Ezt a koncepciót kívánjuk tovább vizsgálni a javasolt kísérletsorozatban.

KUTATÁSI KÉRDÉS/CÉLOK

Ennek a tanulmánynak az a célja, hogy felmérje az összefüggést a nem szív eredetű gyulladásos állapotok, amelyek vaszkuláris gyulladásos reakcióval járnak, és a dinamikus thrombocyta-reaktivitás között, amelyet a TEG6s eszközzel határoztak meg, valamint két új technikát (a) cseppek mikrofluidikája az izolált vérlemezkék hiperreaktivitásának értékelésére és (b) fejlett egyvérlemezke RNS szekvenálási módszereket alkalmazhat az RNS aláírás meghatározásához az indításhoz.

Ha hipotézisünk bebizonyosodik, vizsgálatunk összefüggést mutat (a) az egyéni thrombocyta-reaktivitás és a véralvadás dinamikus változásának jelenléte és esetleg mértéke, valamint (b) az egyidejű vaszkuláris gyulladásos állapot között számos nem szívgyulladásos állapotok.

A tanulmányterv összefoglalása:

• A vizsgálatban való részvételre vonatkozó alkalmassági kritériumoknak megfelelő jelölteket kutatócsoportunk azonosítja, és felkeresi őket a kórházi tartózkodásuk vagy az oltási központ látogatása során (COVID-rooster jelöltek esetében).
• A kutatócsoport egy tagja elmagyarázza a potenciális résztvevőnek a vizsgálat célját, előnyeit, kockázatait és terheit. A pályázóknak elegendő időt kell biztosítani annak eldöntésére, hogy részt kívánnak-e venni a vizsgálatban.
• Az írásos beleegyező nyilatkozatot a jelölt elmagyarázza és aláírja.
• Az első vérminta a beleegyezés után történik, további vérminta 24, 48, 72 óra múlva, majd csoporttól függően 1 hét vagy 1 hónap múlva.
• Az összes vérmintát a következőképpen elemzik: (i) 30 perces mintavétel után a vérlemezke-reaktivitás vizsgálatához a TEG 6s eszközzel, (ii) egyetlen vérlemezke/mikrofluidikai elemzéshez és (iii) további mintákat küldenek a gyulladásos markerek vizsgálatára.
• A vizsgálatban való részvétel és a nyomon követés az utolsó utánkövetési látogatás után ér véget, amikor a végső vérmintákat gyűjtik.
• Az adatokat álnevekkel látják el és elemzik, mielőtt egy szakértői naplóba benyújtanák őket.

5 betegcsoportot veszünk fel, összhangban a korábban készített adatokkal és a nem szívgyulladás betegségmodelljeivel kapcsolatos szakirodalommal. Az alábbiakban összefoglaljuk a vérvizsgálat és az általános felvétel és kizárás részleteit.

A vérminta minden esetben a vérlemezke-reaktivitás TEG6S segítségével történő értékelésére és a vér gyulladásos markereinek (CRP, IL6, TNF alfa és CD40) meghatározására szolgál.

1. 1. csoport: A combcsont nyakának törése (n=20). A trauma- és ortopédiai osztályokon, valamint a sürgősségi osztályon átvizsgálják a felvételkor röntgennel igazolt combcsonttöréses új felvételeket, így 20 résztvevőt azonosítanak a jogosultsági kritériumok szerint.

   Az alkalmas betegeket megkeresik a vizsgálattal kapcsolatban, és tájékoztató lapot kapnak. Később, amikor lesz elég idejük a mérlegelésre, beiratkoznak, ha szívesen megadják írásos beleegyezését.

   Vérvétel az osztályon a felvételkor, a felvételt követő 24, 48 és 72 órában, valamint 1 hónap elteltével történik.

   A vért minden alkalommal 4 csőbe gyűjtik. (1 x 2 ml 3,2%-os nátrium-citrát vakutainer, 1 x 6 ml lítium-heparin vakutainer. 2 x 5 ml SST cső a gyulladásos markerekhez.) Ennek részletes leírása az alábbiakban található.

2. 2. csoport: 70 év feletti, mellkasi fertőzéssel felvett betegek (n=20).

   A sürgősségi osztályon, az akut egészségügyi osztályon és az orvosi osztályokon átvizsgálják azokat a jogosult résztvevőket, akiknek elsődleges diagnózisa mellkasi fertőzés (akut bronchitis vagy tüdőgyulladás). 20 résztvevő felvétele a cél.

   Az akut bronchitis egy alsó légúti fertőzés, amely gyulladást okoz a hörgő légutakban. Klinikai diagnózis, amelyet tüdőgyulladásra utaló jelek nélküli köhögés jellemez. A mellkas röntgenfelvétele normális lehet.

   A tüdőgyulladás a tüdőszövet olyan fertőzése, amelyben a tüdőben lévő légzsákok megtelnek mikroorganizmusokkal, folyadékkal és gyulladásos sejtekkel, ami befolyásolja a tüdő működését. 39 A betegek kiválasztása a tünetek, a klinikai diagnózis +/- mellkasröntgen lelet alapján történik (csak tüdőgyulladás esetén).

   Az alkalmas betegeket megkeresik a vizsgálattal kapcsolatban, és tájékoztató lapot kapnak. Később, amikor lesz elég idejük a mérlegelésre, beiratkoznak, ha szívesen megadják írásos beleegyezését.

   Vérvétel az osztályon a felvételkor, a felvételt követő 24, 48 és 72 órában, valamint 1 hónap elteltével történik.

   A vért minden alkalommal 4 csőbe gyűjtik. (1 x 2 ml 3,2%-os nátrium-citrát vakutainer, 1 x 6 ml lítium-heparin vakutainer. 2 x 5 ml SST cső a gyulladásos markerekhez.) Ennek részletes leírása az alábbiakban található.

3. 3. csoport: egészséges önkéntesek, akik COVID Booster vakcinát kapnak. (n=20). Célunk 20 résztvevő toborzása a COVID-oltás miatt a Southamptoni Általános Kórházban. Célunk 20 egészséges önkéntes toborzása, akik megfelelnek a vizsgálati alkalmassági kritériumoknak. A résztvevők tájékoztató lapot kapnak, és elegendő idejük lesz arra, hogy mérlegeljék, részt vesznek-e a vizsgálatban vagy sem.

   A vérmintát közvetlenül a COVID emlékeztető adag beadása után veszik. A résztvevőket 24, 48 és 1 héttel 24, 48 és 1 hetes emlékeztető injekcióra hívjuk a Cath labor nappali osztályán lévő kutatóirodánkra vérvétel céljából.

   A vért minden alkalommal 4 csőbe gyűjtik. 1 x 2 ml 3,2%-os nátrium-citrát vakutainer, 1 x 6 ml lítium-heparin vakutainer. 2 x 5 ml-es SST tubus gyulladásos markerekhez.

4. 4. csoport: AMI-ben szenvedő betegek 6 héten belül:

   1. A combcsont nyakának törése
   2. Mellkasi fertőzés
   3. A rheumatoid arthritis fellángol
   4. A pikkelysömör súlyosbodása
   5. Gyulladásos bélbetegség súlyosbodása

   A szűrés magában foglalja a 4. általános meghatározásban meghatározott 1-es vagy 2-es típusú MI-vel vagy szívizom-sérüléssel felvett betegeket, ha 6 héten belül vannak a fent felsorolt ​​gyulladásos állapotok valamelyikétől.40 Az alkalmas betegeket megkeresik a vizsgálattal kapcsolatban, és tájékoztató lapot kapnak. Később, amikor lesz elég idejük a mérlegelésre, beiratkoznak, ha szívesen megadják írásos beleegyezését.

   Vérvétel az osztályon a felvételkor, a felvételt követő 24, 48 és 72 órában, valamint 1 hónap elteltével történik.

   A vért minden alkalommal 4 csőbe gyűjtik. (1 x 2 ml 3,2%-os nátrium-citrát vakutainer, 1 x 6 ml lítium-heparin vakutainer. 2 x 5 ml SST cső a gyulladásos markerekhez.) Ennek részletes leírása az alábbiakban található.

5. 5. csoport: stent trombózis miatt másodlagos AMI (n=20).

A jogosult betegeket az Akadémiai Kutatókonzorcium definíciója szerint határozott stenttrombózissal látják el. 41 A stent trombózis az artéria teljes elzáródása a stent belsejében lévő trombus miatt. Az ARC (Academic Research Consortium) az angiográfiával kimutatott stent trombózist határozott stent thrombosisként (ST) azonosította. A sztenttrombózist korai (a telepítéstől számított 30 napig) vagy késői (30 naptól 12 hónapig) kategóriákba sorolták.

Az alkalmas betegeket megkeresik a vizsgálattal kapcsolatban, és tájékoztató lapot kapnak. Később, amikor lesz elég idejük a mérlegelésre, beiratkoznak, ha szívesen megadják írásos beleegyezését.

Vérvétel az osztályon a felvételkor, a felvételt követő 24, 48 és 72 órában, valamint 1 hónap elteltével történik.

A vért minden alkalommal 4 csőbe gyűjtik. (1 x 2 ml 3,2%-os nátrium-citrát vakutainer, 1 x 6 ml lítium-heparin vakutainer. 2 x 5 ml SST cső a gyulladásos markerekhez.) Ennek részletes leírása az alábbiakban található.